常見(jiàn)化學(xué)毒劑中毒的急救
發(fā)布于2024-04-12 08:15:39
3.1 神經(jīng)性毒劑
3.1.1 毒物種類(lèi):
神經(jīng)性毒劑是所有軍用化學(xué)戰劑中毒性最強的,在室溫條件下,神經(jīng)性毒劑呈液態(tài)存在,同時(shí)具有產(chǎn)生煙霧以穿透人體皮膚、呼吸器官上皮和角膜的能力;通常被分為G類(lèi)和V類(lèi),G類(lèi)毒劑有塔崩(GA)、沙林(GB)、梭曼(GD)、環(huán)沙林(GF),V類(lèi)毒劑主要有維??怂梗╒X)和胺吸磷(VG)。沙林屬于非持久、速效、致死性毒劑,以蒸氣和霧態(tài)施放;梭曼和塔崩屬于半持久、速效、致死性毒劑,以蒸氣和霧態(tài)施放;維??怂箤儆诔志?、速效、致死性毒劑,以液態(tài)和霧態(tài)施放;它們均可經(jīng)呼吸道、皮膚和消化道等途徑吸收。有些物質(zhì)也具有和神經(jīng)性毒劑一樣的致毒效應,如毒扁豆堿水楊酸鹽(antilirium)、溴吡斯的明(mestinon)等藥物,以及胺甲萘(sevin,西維因)和O-二甲基-S-二硫代磷酸鹽(馬拉西昂,malathion)等殺蟲(chóng)劑[19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32]。
3.1.2 中毒機制:
神經(jīng)性毒劑的作用機制是通過(guò)抑制乙酰膽堿酯酶的活性,導致位于神經(jīng)接頭的乙酰膽堿不斷蓄積,從而興奮中樞神經(jīng)系統,刺激煙堿受體(N受體)和毒蕈堿受體(M受體),迅速導致流涕和唾液的過(guò)度分泌。對中毒者所表現出的癥狀,可根據神經(jīng)性毒劑所影響的受體的不同進(jìn)行分類(lèi)。M受體位于平滑肌和腺體組織上,沾染神經(jīng)性毒劑后會(huì )出現瞳孔縮小似針尖樣,呼吸道和胃腸道分泌物增多,流涕、流涎及全身大汗不止的癥狀;中毒者還可能出現支氣管痙攣及包括惡心、嘔吐、腹瀉和痙攣在內的胃腸道活動(dòng)亢進(jìn)的癥狀。N受體位于骨骼肌肉中,沾染神經(jīng)性毒劑后會(huì )引發(fā)劇烈的肌肉抽搐和肌纖維的自發(fā)性收縮,后者會(huì )導致呼吸肌麻痹和衰竭;過(guò)度的肌肉運動(dòng)會(huì )導致心動(dòng)過(guò)速和血壓的不正常波動(dòng)。最終,中毒者可能出現嚴重的心律失常和包括意識喪失、癲癇發(fā)作及窒息在內的急性中樞神經(jīng)系統反應。
3.1.3 中毒癥狀:
神經(jīng)性毒劑可以通過(guò)氣態(tài)或液態(tài)的形式施放。由于神經(jīng)性毒劑施放的方法可以決定中毒者臨床表現和癥狀出現的時(shí)間,所以明確毒劑是通過(guò)哪種方法施放非常重要。
沾染氣態(tài)神經(jīng)性毒劑5 min內就會(huì )引發(fā)峰值反應,根據中毒程度的不同,中毒者表現出的癥狀也從輕微的出汗、肌顫、瞳孔縮小、流涕增多,到惡心、嘔吐、腹瀉、呼吸困難、意識喪失和癲癇樣發(fā)作而各不相同。嚴重時(shí)常會(huì )出現突然性的意識喪失、癲癇樣發(fā)作、麻痹,甚至死亡。
液態(tài)神經(jīng)性毒劑中毒者10 min內會(huì )出現非常明顯的癥狀,但癥狀也可延遲至18 h后出現。各種癥狀出現的時(shí)間范圍還取決于中毒劑量、中毒區域的風(fēng)向及空氣濕度,僅一滴神經(jīng)性毒劑液滴就會(huì )使中毒者出現出汗和抽搐的狀況,并可能繼續發(fā)展為包括惡心、嘔吐、腹瀉、意識喪失、驚厥、呼吸停止和肌肉麻痹在內的癥狀;而大劑量中毒會(huì )迅速導致死亡。中毒程度也與中毒者的癥狀和表現的輕重程度有關(guān)。
神經(jīng)性毒劑中毒后的臨床表現通??梢苑譃?級:①輕度中毒:出現瞳孔縮小、胸悶、呼吸困難、心動(dòng)過(guò)緩或過(guò)速、流涎、多汗、惡心、嘔吐;有時(shí)還伴有精神緊張、焦慮、恐懼不安、情緒不穩,出現全身無(wú)力等;全血或紅細胞膽堿酯酶活性一般在50%~70%。②中度中毒:除輕度中毒癥狀加重外,同時(shí)還會(huì )出現視力模糊、鼻溢、呼吸困難加重、胸部壓迫感、氣促、伴有喘鳴;還可出現紫紺、嘔吐、記憶力障礙、反應遲鈍、腦電圖異常,及全身肌顫、腱反射亢進(jìn)等;全血或紅細胞膽堿酯酶活性一般在30%~50%。③重度中毒:中樞神經(jīng)系統癥狀更為突出。針尖瞳孔、流涕、流涎很多,水樣分泌物從口角流出;支氣管痙攣和呼吸道分泌物增多而引起氣管堵塞;呼吸極度困難,發(fā)紺加重、嘔吐、腹部劇痛,二便失禁,全身肌顫,四肢抽搐、運動(dòng)失調,言語(yǔ)不清、組詞困難,強直性、陣發(fā)性驚厥,昏迷、瞳孔擴大、反射消失,最后呼吸中樞抑制,全身遲緩性麻痹,迅速窒息,循環(huán)衰竭而死亡;全血或紅細胞膽堿酯酶活性一般在30%以下。
3.1.4 急救處理
3.1.4.1 現場(chǎng)急救:
①神經(jīng)性毒劑的毒性高、作用快,極易造成中毒者死亡,急救與治療應爭分奪秒;如果發(fā)現毒劑是以蒸氣或氣溶膠方式使人中毒時(shí),要立即穿著(zhù)個(gè)人防護器材,盡快脫離污染現場(chǎng)。②注射神經(jīng)性毒劑急救針:出現神經(jīng)性毒劑中毒癥狀時(shí),立即注射軍事醫學(xué)科學(xué)院研制的抗神經(jīng)性毒劑自動(dòng)注射針1支;對嚴重中毒者應注射2~3支;后送途中癥狀復發(fā)時(shí),可重復注射神經(jīng)性毒劑急救針1~2支,每次1支,間隔1~2 h。如無(wú)神經(jīng)性毒劑急救針時(shí),也可肌肉注射1支阿托品(每支2 mg)的同時(shí)注射氯解磷定(每次300~600 mg),如不好轉,可每隔0.5~1.0 h重復注射。③當出現大批中毒者,現場(chǎng)醫療救援資源相對不足時(shí),應首先檢傷分類(lèi),優(yōu)先處理意識障礙、肺水腫者;對于出現呼吸節律明顯不規律、窒息或嚴重缺氧的患者,應立即進(jìn)行氣管插管輔助呼吸;呼吸、心搏驟停者立即予以心肺復蘇。
3.1.4.2 洗消:
①脫去染毒的服裝與鞋襪,必要時(shí)對染毒部位進(jìn)行補充洗消,洗澡、換衣。②對皮膚中毒可用消毒手套進(jìn)行消毒,也可用10%~15%氨水、5%~10%碳酸氫鈉水溶液、肥皂水或10%二氯胺乙醇溶液洗消;如果是維??怂怪卸?,可以使用二氯三聚異氰酸鈉溶液(臨時(shí)配制)消毒皮膚。③對染毒眼睛要迅速用清水或2%碳酸氫鈉溶液持續沖洗30 s左右,沖洗時(shí)需屏住呼吸。④誤食中毒時(shí)應立即催吐或洗胃。⑤傷口中毒時(shí)應立即用2%碳酸氫鈉溶液沖洗。
3.1.4.3 解毒治療:
目前主要使用2種藥物對神經(jīng)性毒劑中毒者實(shí)施救治,即抗膽堿能藥物硫酸阿托品、東莨菪堿和鹽酸戊乙奎醚;以及肟類(lèi)復能劑氯解磷定。
阿托品:如果中毒者沾染大劑量的氣態(tài)神經(jīng)性毒劑,并伴有嚴重的支氣管痙攣和呼吸道壓力過(guò)高的癥狀,應該立即給予阿托品;阿托品作用于毒蕈堿受體,可阻止分泌物的產(chǎn)生和緩解平滑肌痙攣。根據中毒者癥狀嚴重程度的不同,首次給藥以靜脈注射(靜注)或肌肉注射2~6 mg的阿托品,或直接將阿托品置入中毒者氣管內,每隔5~10 min重復給藥1次,直到其分泌物減少和供氧狀況得到改善為止;基于癥狀和臨床表現的不同,神經(jīng)性毒劑中毒者的給藥量也各不相同。
東莨菪堿:由于阿托品不容易透過(guò)血腦屏障,對嚴重的中樞癥狀、中樞呼吸抑制中毒者,在使用阿托品的基礎上應聯(lián)合應用東莨菪堿,對減輕中毒時(shí)的呼吸中樞抑制和驚厥作用強于阿托品,東莨菪堿還有助于控制煙堿樣癥狀,并能減少恢復期的神經(jīng)系統癥狀。東莨菪堿采用靜注給藥:輕度0.3~0.6 mg、中度0.6~1.2 mg、重度1.5~4.5 mg,每30 min 1次,阿托品化后逐步減量至停藥。
鹽酸戊乙奎醚:鹽酸戊乙奎醚半衰期長(cháng),能通過(guò)血腦屏障進(jìn)入腦內,能同時(shí)阻斷M受體和N受體,拮抗神經(jīng)毒劑引起的毒蕈堿樣癥狀、中樞中毒癥狀;而且該藥對外周M受體的作用有選擇性,對分布在心肌和神經(jīng)突觸前膜的M2受體作用弱,對心率影響較小。
肟類(lèi)復能劑:肟類(lèi)復能劑對緩解煙堿樣癥狀有一定的效果,常用藥物有氯解磷定和碘解磷定。氯解磷定的用量和用法:輕度中毒首次劑量0.5 g肌肉注射,2~3 h后可重復1次;中度中毒首次劑量0.5~0.75 g肌肉注射或緩慢靜注,1~2 h后重復注射1次,以后酌情減量應用;重度中毒首次劑量1.0~1.5 g緩慢靜注,0.5 h后可重復1次,以后1~2 h給藥0.5 g,但24 h用量一般不超過(guò)12 g,病情好轉后酌情減量并延長(cháng)間隔時(shí)間。
3.1.4.4 對癥治療:
①一旦出現呼吸無(wú)力、輔助呼吸肌參與呼吸、點(diǎn)頭樣呼吸等癥狀,動(dòng)脈血氣分析提示存在呼吸衰竭時(shí),要考慮迅速行氣管插管及呼吸機輔助通氣。②對眼染毒引起的癥狀,如嚴重頭痛、眼痛及縮瞳,可涂1%后馬托品眼膏,或用1%阿托品溶液滴眼,每2~6 h 1次,2~3 d后停用。③如果出現癲癇樣發(fā)作,可選擇使用地西泮進(jìn)行治療;其他常用的抗驚厥藥物(如苯妥英鈉、丙戊酸鈉、苯巴比妥和卡馬西平)在此情況下無(wú)明顯效果,因為神經(jīng)性毒劑中毒的病理生理學(xué)與癲癇病有顯著(zhù)差異。④維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡,防止誤吸等并發(fā)癥。
3.1.5 其他:
根據神經(jīng)性毒劑中毒環(huán)節,正在研制相應的解毒藥物。
3.1.5.1 針對中毒膽堿酯酶的抗毒劑:
主要指中毒酶重活化劑,有機磷酸酯進(jìn)入體內和膽堿酯酶結合而成的磷?;福ㄖ卸久福┰?老化"之前,重活化劑能使中毒酶重活化,恢復其水解乙酰膽堿的活性,常用的重活化劑有氯解磷定和碘解磷定,一般認為氯解磷定是首選藥,如無(wú)氯解磷定,可選用碘解磷定,兩種藥物的劑量換算為:1 g氯解磷定約相當于1.5 g碘解磷定。但目前應用的這些肟類(lèi)重活化劑對梭曼無(wú)效,新出現的H系化合物中的HI-6被認為是最有希望的梭曼對抗藥;H系化合物HLo-7和咪唑化合物ICD-467是有應用前景的廣譜抗毒藥物。
3.1.5.2 對癥治療藥:
主要指抗膽堿藥,能和乙酰膽堿爭奪膽堿能受體,阻滯乙酰膽堿的作用,故能對抗毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統三類(lèi)癥狀,但目前還沒(méi)有一種抗膽堿藥能同時(shí)較好地對抗這三類(lèi)中毒癥狀。以周?chē)饔幂^強的抗膽堿藥阿托品為代表,還有山莨菪堿和樟柳堿等;中樞性抗膽堿藥常用的有東莨菪堿和苯那辛,還有苯甲托品和開(kāi)馬君等;鹽酸戊乙奎醚是新研制抗膽堿藥,它既具有較強的中樞抗膽堿作用,又具有較強的外周抗膽堿作用;還有研究報道塔克林(tacrime)有中度的抗毒蕈堿樣癥狀作用。
3.1.5.3 針對毒劑本身的抗毒劑:
抗毒劑對未達到"靶"目標的毒劑起到破壞、結合性牽制和把毒劑從儲存庫中置換出來(lái)等作用,如磷酸三酯酶可以迅速分解多種有機磷酸酯化合物;純化膽堿酯酶能與血中游離的毒劑有高親和力結合,以延滯毒劑到"靶"部位,繼之代謝掉;重組有機磷酐酶對多種有機磷酸酯起鈍化作用,使其失去毒性;還有學(xué)者認為日常生活用的比亞酶對有機磷酸酯有一定的分解作用,可用于洗消。
3.1.5.4 針對未中毒酶的抗毒劑:
即膽堿酯酶保護劑,如吡啶斯的明和毒扁豆鹼。
3.2 全身中毒性毒劑
3.2.1 毒物種類(lèi):
在全身中毒性毒劑中,通常分為有機氰化物和無(wú)機氰化物兩類(lèi)。有機氰化物包括:腈類(lèi)(乙腈、丙腈、異丁腈、苯乙腈);異腈類(lèi)(甲胩、乙胩);氰酸酯類(lèi)和異氰酸酯類(lèi);硫氰酸鹽類(lèi)和異硫氰酸鹽類(lèi)等。無(wú)機氰化物包括:氰的金屬鹽類(lèi)如氰化鉀、氰化鈉等;氰的鹵族化合物如溴化氰、氯化氰、碘化氰等。其中以氰化物類(lèi)毒劑最為常見(jiàn),主要包括氰化氫(hydrogen cyanide,氫氰酸)、氯化氰(cyanogen chloride)和三氰化胂。氰化物類(lèi)毒劑有著(zhù)強烈的類(lèi)似于苦杏仁味的刺激性氣味,但大約有40%的人由于基因方面的原因而無(wú)法識別出這種氣味。氰化氫是一種工業(yè)熏蒸劑,有苦杏仁味,相對密度小于空氣,易于彌散。氯化氰是一種氰化物代謝物,比空氣重,可在地勢低洼的區域沉降。許多食物,如利馬豆(lima bean)和蘋(píng)果籽中都含有生氰糖苷,過(guò)量食入可導致氰化物的中毒。氰化物的年產(chǎn)量很大,被廣泛用于黃金冶煉、造紙、紡織品和塑料制品等的生產(chǎn)。塑料制品及其他合成材料燃燒也會(huì )產(chǎn)生氰化物[33,34]。
3.2.2 中毒機制:
氰化物類(lèi)毒劑通過(guò)抑制細胞色素氧化酶,從而阻斷機體組織和細胞對氧的利用,導致細胞內窒息。在中毒后10~20 s內,中毒者開(kāi)始出現過(guò)度換氣;血液呈現鮮紅色,一般不出現發(fā)紺;機體組織無(wú)法獲得氧氣,致使靜脈血含氧量很高,于是皮膚可能呈現出鮮紅色;由于機體細胞采用無(wú)氧酵解的代謝方式,所以代謝性酸中毒是氰化物類(lèi)毒劑中毒的特征。通常而言,中毒者的肺泡內氧分壓是正常的,而靜脈血氧分壓卻顯著(zhù)升高。故在臨床上如果患者伴有不發(fā)紺的嚴重呼吸窘迫,應懷疑氰化物類(lèi)毒劑中毒的可能。
3.2.3 中毒癥狀:
短時(shí)間接觸濃度較低的全身中毒性毒劑,中毒者會(huì )出現輕微癥狀,但一經(jīng)接觸新鮮空氣,癥狀會(huì )得到迅速緩解。如增大劑量,氰化物類(lèi)毒劑中毒者會(huì )出現惡心、眩暈、虛弱和焦慮等癥狀。大劑量中毒,即使時(shí)間很短,中毒者也會(huì )在數秒內喪失意識,隨后出現驚厥和呼吸停止的癥狀。出現驚厥的氰化物類(lèi)毒劑中毒者瞳孔正?;蛏⒋?,無(wú)肌顫,據此可將全身中毒性毒劑和神經(jīng)性毒劑區別開(kāi)來(lái)。
氫氰酸中毒的臨床表現與其進(jìn)入體內的劑量和途徑以及個(gè)體對毒劑的耐受性而異,臨床上可分為輕、中、重度和"閃電型"4種。
輕度中毒:僅出現中樞和呼吸道刺激癥狀,如頭痛、頭暈、乏力、胸悶、心悸、惡心、嘔吐、呼吸困難、脈搏增快及眼、呼吸道刺激癥狀;離開(kāi)染毒區或戴上防毒面具后,中毒癥狀很快減輕或者消失。
中度中毒:僅出現上述刺激期和呼吸困難期的臨床癥狀及體征,有明顯的組織缺氧表現,皮膚黏膜呈鮮紅色。臨床表現持續時(shí)間較長(cháng),一般在30~60 min后逐漸消失。疲倦、乏力、衰弱、頭痛、步態(tài)不穩、心前區不適和食欲不振等癥狀可持續1~3 d。
重度中毒:典型者可分為4個(gè)階段,前驅期為呼出氣中有苦杏仁味,眼和呼吸道有輕度刺激癥狀,并感頭昏、乏力、心悸、胸悶。呼吸困難期表現為胸部壓迫感,極度呼吸困難和節律失調,心慌、血壓升高、脈搏加快,步態(tài)不穩,恐怖感,意識障礙,皮膚黏膜呈鮮紅色。痙攣期則出現意識喪失,出現全身強直性痙攣、驚厥,血壓下降、發(fā)紺、呼吸困難或暫停,二便失禁,晚期常并發(fā)肺水腫。最后為麻痹期,全身肌肉松弛,反射消失,呼吸先停止,隨后心跳停止。
"閃電型"中毒:短時(shí)間內吸入高濃度氰化氫后,幾乎無(wú)任何先兆而突然暈倒、呼吸和心跳停止而死亡。
3.2.4 急救處理
3.2.4.1 現場(chǎng)急救:
①經(jīng)呼吸道和皮膚途徑中毒的患者應立即移離中毒現場(chǎng)至空氣新鮮處,盡快給中毒者使用氰化物類(lèi)毒劑特效解毒藥,如肌肉注射抗氰自動(dòng)注射針。②中毒患者保持安靜休息、呼吸通暢,有條件時(shí)可給予吸氧治療;如果患者出現意識喪失并呼吸障礙,應立即進(jìn)行氣管插管并高濃度給氧;靜脈給予液體或血管活性藥物,以維持循環(huán)穩定;對呼吸、心搏驟停者應及時(shí)行人工呼吸或胸外心臟按壓等心肺復蘇措施,禁止口對口人工呼吸。③當出現大批中毒患者,現場(chǎng)醫療救援資源相對不足時(shí),應首先進(jìn)行現場(chǎng)檢傷分類(lèi),優(yōu)先處理意識障礙、抽搐、呼吸節律改變(嘆氣樣呼吸、潮式呼吸)、休克者。
3.2.4.2 洗消:
①誤服氰化物中毒者立即催吐,以1∶5 000高錳酸鉀溶液或3%過(guò)氧化氫溶液洗胃,洗胃后可給予20%甘露醇導瀉,有條件可由胃管灌入活性炭。②眼污染氰化物時(shí),用清水或5%硫代硫酸鈉溶液反復沖洗20 min。③皮膚污染時(shí),用清水或1∶5 000高錳酸鉀溶液沖洗。
3.2.4.3 解毒治療:
輕癥者可給予25%~50%硫代硫酸鈉20~50 mL靜注,必要時(shí)1 h后重復注射半量。凡出現呼吸困難者,常用的解毒治療方法有亞硝酸鈉-硫代硫酸鈉療法,如無(wú)亞硝酸鈉可選用亞甲藍-硫代硫酸鈉療法。
亞硝酸鈉-硫代硫酸鈉聯(lián)合療法:把亞硝酸異戊酯安瓿夾在兩塊紗布墊之間碾碎,將浸滿(mǎn)藥物的紗布墊放置在中毒者的呼吸道上,進(jìn)行自主呼吸或人工通氣,使藥物吸入肺內;連續用藥15 s后,休息15 s,然后繼續用藥,每3 min換1次藥片;以此時(shí)間間隔持續用藥,至靜脈通路建立為止。然后迅速靜注3%亞硝酸鈉,成人劑量為10~15 mL,小兒為6~8 mL,注射速度不超過(guò)2~5 mL/min;注射完畢不要取出針頭(注意:注射亞硝酸鈉時(shí)可引起血壓下降、頭痛、頭暈、心悸、冷汗、暈厥等副作用,如血壓明顯降低,應暫停注射或減慢注射速度);在同一針頭,緩慢靜注25%硫代硫酸鈉20~40 mL(不少于10 min);如中毒征象重新出現,則按半量再給予亞硝酸鈉和硫代硫酸鈉。因上述解毒藥物可擴張血管,造成低血壓,故有些學(xué)者認為應在有一定醫療監護條件下使用。
亞甲藍-硫代硫酸鈉療法:亞甲藍溶液按10 mg/kg稀釋后緩慢靜注,隨后立即給予25%~50%硫代硫酸鈉溶液20~50 mL,必要時(shí)可重復給藥。
4-二甲基氨基苯酚(4-DMAP)-硫代硫酸鈉聯(lián)合療法:10% 4-DMAP溶液2 mL(200 mg)肌肉注射,如癥狀反復,可在1 h后重復半量(注意:4-DMAP注射30 min后形成高鐵血紅蛋白25%~30%,面唇及指甲發(fā)紺,應用本藥時(shí)嚴禁再注射亞硝酸鈉)。靜注25%硫代硫酸鈉20~40 mL。
85號抗氰預防片:輕度中毒者口服85號抗氰預防片(甲片和乙片各1片)。該預防片甲片為4-DMAP,乙片為氨基苯丙酮(PAPP);給藥后4 h即可恢復正常工作。
3.2.4.4 對癥治療:
在進(jìn)行上述急救的同時(shí),應采用其他必要的對癥支持措施,如高流量吸氧、呼吸機輔助呼吸、防止休克、防治肺水腫和腦水腫等。
3.2.5 其他:
氰化物類(lèi)毒劑中毒后的急救是采用亞硝酸異戊酯吸入解毒,隨后靜注亞硝酸鈉和肌肉注射硫代硫酸鈉。急救藥物包括亞硝酸異戊酯、亞硝酸鈉、亞甲藍(美藍)、硫代硫酸鈉、鈷醋銨等;亞硝酸異戊酯、亞硝酸鈉、亞甲藍(美藍)的作用是促使體內產(chǎn)生高鐵血紅蛋白的物質(zhì)。它們可將血液中的血紅蛋白氧化成高鐵血紅蛋白,高鐵血紅蛋白對氰根有很大的親合力,可形成氰化高鐵血紅蛋白,后者只對機體供氧造成一些影響。因此,使用亞硝酸異戊酯、亞硝酸鈉、亞甲藍(美藍)等藥物,可競爭性地阻止氰根與細胞色素氧化酶結合,減輕細胞缺氧的程度,緩解中毒癥狀。但是氰化高鐵血紅蛋白并不穩定,一般在4~5 h后氰根又會(huì )重新游離出來(lái),造成二次中毒。因此,此類(lèi)藥物僅能作為競爭性抗毒藥物使用,并不能起到根本解毒的作用(不破壞氰根),這只是一種快速緩解中毒癥狀,卻不能徹底消除中毒因素的"治標"的方法。
要徹底消除氫氰酸中毒的因素,就需要使用"治本"的方法。人體內含有豐富的硫氰酸酶,能使硫與氰根結合成幾乎無(wú)毒的硫氰根。使用含硫物質(zhì)可以補充體內硫的來(lái)源,使氰根迅速轉化為無(wú)毒的硫氰根。而最常用的含硫物質(zhì)就是硫代硫酸鈉。
此外,二價(jià)鈷離子比三價(jià)鐵離子與氰根的親合能力強約200倍,它既可以與游離的氰根結合,又可以與中毒酶的氰根結合,釋放酶的活性,所形成的氰鈷酸鹽和高鈷酸鹽穩定無(wú)毒,可隨尿排出體外,因此,也可使用含鈷離子的藥物去除體內的氰根。常用藥物是鈷醋銨(EDTA-Co2),它在體內可以釋放二價(jià)鈷離子。
但是,由于氫氰酸屬于速殺性毒劑,而硫代硫酸鈉和鈷醋銨與氰根的作用速度卻不夠快,所以,它們不宜單獨作為解毒劑使用,而需要與亞硝酸異戊酯等能夠迅速緩解中毒癥狀的藥物聯(lián)合使用。只有聯(lián)合用藥,才能達到最佳治療效果。
3.3 失能性毒劑
3.3.1 毒物種類(lèi):
失能性毒劑分鎮靜劑和興奮劑兩種。畢茲(3-quinulidinyle benzilate,BZ)和毒劑-15(一種羥乙酸鹽抗膽堿能藥物)是兩種典型的失能性毒劑。畢茲進(jìn)入人體內的主要途徑是通過(guò)氣溶膠發(fā)生器將其制成氣溶膠狀態(tài),通過(guò)呼吸道吸入中毒[35]。
3.3.2 中毒機制:
失能性毒劑是一類(lèi)暫時(shí)使人的中樞神經(jīng)活動(dòng)或軀體功能紊亂而失去戰斗能力的化學(xué)毒劑,其使用的目的不是在于造成死亡,而是通過(guò)抑制乙酰膽堿使中毒者的器官功能受到干擾而無(wú)法正常發(fā)揮作用,從而使中毒者在沒(méi)有任何抵抗力的情況下再次受到其他類(lèi)型致死性毒劑的侵害。畢茲為最常見(jiàn)的一種,是作用極強的抗膽堿能化合物,屬于非持久、速效、失能性毒劑,以氣溶膠態(tài)施放。畢茲中毒后的主要癥狀為抗膽堿能外周表現和中樞型表現(與阿托品中毒相似)。毒扁豆堿等可逆性膽堿酯酶抑制劑為其特效解毒藥。
3.3.3 中毒癥狀:
中毒者通過(guò)吸入、誤食中毒食物或皮膚吸收失能性毒劑而中毒,其癥狀和服用大劑量阿托品之后產(chǎn)生的癥狀類(lèi)似。半數患者出現癥狀的潛伏期為30 min~4 h(中位數),也可能延遲至數天后出現。主要特點(diǎn)為以意識障礙為主的精神癥狀、定向力障礙;嚴重者出現譫妄,伴有抗膽堿能癥狀的外周表現,如顏面潮紅、口干、瞳孔擴大、心率加快、體溫升高等。中毒者軀體失能可用"dry as a bone,hot as Hades,red as a beet,and blind as a bat"進(jìn)行概括,中文意思為"干得像根骨頭,熱得像地獄,紅得像甜菜,瞎得像蝙蝠"??谇?、咽部、胃腸道和內分泌腺及外分泌腺的分泌物減少,使得中毒者感覺(jué)"dry as a bone"。"hot as Hades"指由于出汗減少而導致的體溫過(guò)高。體溫調節所導致的皮膚血管舒張稱(chēng)為"red as a beet"。而"blind as a bat"指的是眼部睫狀肌適應性調節障礙及瞳孔散大的失能現象。伴隨著(zhù)軀體失能現象,還會(huì )出現精神失能現象,主要癥狀包括譫妄、意識不清、動(dòng)作不穩、語(yǔ)言障礙和協(xié)調機能障礙;中毒者還可能做出亂撕亂抓和攀爬的舉動(dòng)。其中體溫過(guò)高或精神失能對失能性毒劑中毒者產(chǎn)生的危害性最大。
臨床上分為以下幾個(gè)時(shí)期:①潛伏期:中毒后0.5~1 h,以外周阿托品樣反應為主,患者出現口干、顏面潮紅、心跳加快、瞳孔散大、視力模糊、眩暈、頭痛、排尿困難、尿潴留等癥狀。②發(fā)展期:中毒后1~4 h,中樞癥狀開(kāi)始出現,由輕及重,逐漸發(fā)展,表現為四肢乏力、頭暈,繼而出現運動(dòng)障礙及思維感覺(jué)混亂,中毒者正?;顒?dòng)受到干擾,工作能力明顯下降,注意力、近記憶力、理解力、判斷力明顯減退,思維活動(dòng)遲緩,甚至對簡(jiǎn)單的加減法都不能正確完成。③高潮期:中毒后4~12 h,中毒者完全處于譫妄狀態(tài),對周?chē)h(huán)境不能作出正確反應,無(wú)法完成任何任務(wù)。④恢復期:中毒12 h后,癥狀逐漸減輕,在這期間患者雖可表現為意識模糊,有盲目的行為,但仍能服從管理,2~4 d后可完全恢復。
3.3.4 急救處理
3.3.4.1 迅速撤離染毒區,到空氣新鮮處,密切觀(guān)察2 h。
3.3.4.2 皮膚染毒時(shí),用清水或肥皂水沖洗;對染毒的水需加壓蒸煮后用活性炭過(guò)濾,方可飲用。
3.3.4.3 解毒治療:抗毒藥為可逆性膽堿酯酶抑制劑毒扁豆堿和解畢靈。毒扁豆堿的用法為首次肌肉注射2~4 mg,效果不明顯者30~40 min后重復半量,以后每1~2 h注射1~2 mg,癥狀控制后減量或延長(cháng)給藥間隔時(shí)間。解畢靈的用法為首次肌肉注射10~15 mg,效果不明顯者30~90 min后重復半量,以后每4 h口服5~10 mg,癥狀控制后逐漸減量或延長(cháng)給藥間隔時(shí)間。
3.3.4.4 對癥治療:對處于昏迷狀態(tài)的中毒者,要注意維持呼吸道的通暢;取俯臥位,頭轉向一側,以免嘔吐物被吸入氣管內。對躁動(dòng)不安的中毒者加強監護,盡快后送。
3.4 糜爛性毒劑
3.4.1 毒物種類(lèi):
糜爛性毒劑又稱(chēng)起皰劑,呈氣態(tài)和液態(tài)存在,能直接損傷組織細胞,引起局部損傷,吸收后能導致全身中毒。芥子氣(sulfur mustard,代號HD)、路易氏氣(lewisite,代號L,含砷化合物)、光氣肟(phosgene oxime,代號CX)和氮芥是典型的糜爛性毒劑[36,37,38,39]。
3.4.2 中毒機制:
糜爛性毒劑可經(jīng)消化道或經(jīng)皮膚和眼睛吸收,眼部接觸糜爛性毒劑會(huì )立即出現流淚,以及由于角膜和結膜出現水腫而造成的疼痛癥狀,甚至出現角膜瘢痕和失明這樣的永久性損傷。誤食沾染糜爛性毒劑的食物會(huì )導致惡心、嘔吐、低血壓和心動(dòng)過(guò)緩等癥狀。大劑量沾染糜爛性毒劑會(huì )造成骨髓抑制,甚至可能由于免疫抑制和呼吸系統受到損傷而造成死亡。在氣態(tài)下,糜爛性毒劑會(huì )對人體皮膚、眼睛和呼吸道造成損害;中毒者吸入糜爛性毒劑會(huì )出現灼痛、鼻腔發(fā)炎、打噴嚏和組織間質(zhì)液移動(dòng)的癥狀,而組織間質(zhì)液體的移動(dòng)會(huì )導致肺水腫的出現。在液態(tài)下,糜爛性毒劑會(huì )造成更多的系統性損傷;皮膚接觸糜爛性毒劑時(shí)會(huì )立即產(chǎn)生刺痛感,中毒者皮膚出現大片紅斑,并伴有大面積薄壁狀水泡;灼傷通常是局部性的,但腹股溝和腋窩部位的灼傷程度更深一些。
3.4.3 中毒癥狀
3.4.3.1 芥子氣:
芥子氣有芥末和大蒜味,中毒之后2 min內即可對細胞造成損傷,但中毒效應不會(huì )立即顯現出來(lái)。通常情況下,中毒者接觸毒劑4~8 h后會(huì )出現水皰、暫時(shí)性失明和呼吸窘迫的癥狀。造成這種損傷的確切病理機制目前尚不清楚,但其所造成的系統性損傷與輻射所造成的損傷頗為相似:大劑量接觸可能造成骨髓損傷,白細胞減少和免疫功能受損。芥子氣作用時(shí)間持久,可在中毒環(huán)境下存留數天甚至數星期。根據染毒程度的不同,中毒者的全身器官都有可能受到損傷;皮膚損傷主要表現為紅斑、小水皰和真皮凝固性壞死;呼吸道損傷包括鼻出血、咽喉痛和出血性肺水腫;胃腸道損傷會(huì )出現惡心、嘔吐和胃黏膜損傷等癥狀,而胃黏膜的損傷會(huì )造成體液和電解質(zhì)的喪失。中毒后5~25 d,中毒者可能出現白細胞減少的狀況,大約5 d后癥狀一般會(huì )自行消失。
3.4.3.2 路易氏氣:
路易氏氣有天竺葵氣味,與芥子氣不同,中毒者癥狀發(fā)展快而猛烈,會(huì )立即產(chǎn)生疼痛感。皮膚染毒部位劇痛、充血、水腫、出血嚴重,其造成的皮膚損傷最初類(lèi)似于沾染芥子氣后引起的水皰,但隨后會(huì )繼續發(fā)展為更為嚴重的組織壞死和結痂形成。路易氏氣還可能引起眼部和呼吸系統并發(fā)癥。由于路易氏氣使毛細血管滲透性增強,導致中毒者出現嚴重的血容量缺失,從而造成肝和腎的損傷。與芥子氣不同,路易氏氣不會(huì )對人體骨髓造成影響。
3.4.3.3 光氣肟:
光氣肟盡管被歸入糜爛性毒劑,可以引起眼、上呼吸道的輕度刺激和炎癥,但不會(huì )使皮膚出現起皰反應;光氣肟有特殊的爛草或爛蘋(píng)果氣味,有些初次沾染氣態(tài)光氣肟的中毒者可能聞到胡椒味或是刺激性辣味;光氣肟中毒后可發(fā)生肺水腫。
3.4.3.4 氮芥:
氮芥有魚(yú)腥氣味,中毒癥狀與芥子氣中毒相似,特點(diǎn)是皮膚損傷較輕,上呼吸道刺激作用較強。
3.4.4 急救處理
3.4.4.1 急救時(shí)必須使用防毒面具及皮膚防護器材,以防止中毒。
3.4.4.2 洗消:皮膚染毒后應立即沖洗,越快越好。污染的衣物、鞋、手表、飾物等也應進(jìn)行沖洗并密封。沖洗時(shí)最好使用溫水,沖洗前或沖洗過(guò)程中應脫掉衣服,置于塑料袋中。眼睛洗消方法通常是用清水或生理鹽水沖洗,也可使用2%碳酸氫鈉、0.5%氯胺沖洗液以減輕化學(xué)損傷;反復沖洗時(shí)首選純凈自來(lái)水或生理鹽水。呼吸道洗消方法是在離開(kāi)染毒區后用2%碳酸氫鈉、0.3%~0.5%氯胺水溶液或普通凈水漱口和沖洗鼻咽部。
3.4.4.3 解毒治療:芥子氣沒(méi)有特效的解毒藥,救治基本以輔助性治療為主。中毒者沾染芥子氣之后,對其所實(shí)施的肺部救治一般為輔助性治療,措施包括氣管切開(kāi)術(shù)、氧氣療法和機械通氣。皮膚損傷按灼傷進(jìn)行處置,包括靜注液體的替補療法、靜注抗菌藥物、采取措施緩解疼痛、實(shí)施清創(chuàng )術(shù)及使用藥物治療等。眼部損傷可使用眼部抗膽堿能藥物和眼部抗菌藥物軟膏進(jìn)行沖洗和治療。
光氣肟也沒(méi)有特效的解毒藥,需要采用輔助性療法以防止中毒者出現肺部并發(fā)癥。要對中毒者實(shí)施液體限制,并密切監測其胸部X線(xiàn)和動(dòng)脈血氣狀況,隨著(zhù)肺水腫的進(jìn)一步形成,需要對中毒者進(jìn)行供氧處置。
路易氏氣中毒者處于休克狀態(tài)或是出現嚴重的肺部損傷時(shí),才建議使用螯合劑,二巰基丙醇也叫作抗路易氏氣藥劑,對其進(jìn)行治療。
3.4.4.4 對癥治療:對沾染任何一種糜爛性毒劑的中毒者均應實(shí)施對癥治療,可使用鎮痛乳膏或是洗液以緩解皮膚的疼痛和發(fā)癢狀況。多數學(xué)者都建議將面積較大的水皰挑破,用生理鹽水或是清水沖洗剝脫部位,每日數次;同時(shí)服用抗菌藥物,可阻止繼發(fā)性細菌感染的出現。如果皮膚損傷嚴重,需要對中毒者實(shí)施皮膚自體移植。按醫囑給中毒者服用鎮痛藥以緩解疼痛,眼部涂抹軟膏,同時(shí)服用抗菌藥物,每日數次。在中毒的第一個(gè)24 h內,可涂抹或局部使用類(lèi)固醇,以避免使中毒者的眼瞼部位黏著(zhù)在一起。呼吸道損傷的治療包括使用冷卻噴霧和抑制咳嗽的藥物、氧氣療法、使用支氣管擴張藥物和盡早實(shí)施氣管插管術(shù)。
3.5 窒息性毒劑
3.5.1 毒物種類(lèi):
窒息性毒劑是一類(lèi)損傷呼吸道、引起中毒性肺水腫、導致機體急性缺氧、窒息的致死性毒劑,主要有光氣(phosgene,代號CG)、雙光氣、氯氣(chlorine,CL)、溴(bromine)和氯化苦等,會(huì )對肺泡膜造成損壞,并引起肺水腫。氯氣廣泛應用于工業(yè)生產(chǎn)中,它是第一次世界大戰中首次將吸入性毒氣作為武器使用的毒劑之一。和大多數毒氣一樣,靠氣味很容易對氯氣加以識別,因為氯氣有種漂白劑的味道,在商業(yè)用途上可用作凈化劑。而光氣和雙光氣氣體有新割過(guò)的鮮草或干草味[40,41]。
3.5.2 中毒機制:
引起窒息和肺部損傷的大部分窒息性毒劑以液態(tài)或是氣態(tài)存在的,在吸入性毒氣中對人體造成的危害最大。吸入窒息性毒劑會(huì )對肺泡和毛細血管床造成徹底損害,并引起嚴重的肺水腫。中毒者肺部液體大量流失,導致血容量減少和血壓過(guò)低;還可能由于嚴重的缺氧性心搏驟停而突然死亡。大劑量沾染窒息性毒劑可能導致皮膚腐蝕和眼部損傷。
3.5.3 中毒癥狀:
沾染窒息性毒劑后對機體所造成的損傷會(huì )延遲2~4 h表現出來(lái)。如果癥狀迅速出現,則表明預后不良。典型的癥狀可分為刺激期、潛伏期、發(fā)作期和恢復期4個(gè)階段。中毒開(kāi)始出現的癥狀是很輕微的,主要表現為視力模糊、流淚、氣促、咳嗽、咽喉痛、喘鳴等跡象;隨后癥狀逐漸明顯,表現為胸悶、疼痛、呼吸困難和呼吸急促,還可以伴有焦慮癥狀出現;中毒后4~6 h可能出現非心源性肺水腫,如呼吸困難、急性肺水腫、氣喘、發(fā)紺、嘔吐、淡紅色泡沫樣痰、昏迷。肺水腫潛伏期一般為2~13 h,重度中毒2~4 h,甚至1 h;中度中毒為8~12 h,有時(shí)長(cháng)至24 h。如在短時(shí)間內吸入極高濃度的雙光氣或光氣時(shí),中毒者可感到呼吸極度困難,面部和頸部靜脈怒張,很快失去知覺(jué),出現暈厥、劇烈抽搐、肌肉麻痹,甚至死亡,稱(chēng)為"閃電型"中毒。除肺部損傷外,氯氣和光氣也會(huì )對皮膚、眼部和胃腸道造成損害。
3.5.4 急救處理
3.5.4.1 在染毒區內應立即戴上防毒面具。光氣等窒息性毒劑主要通過(guò)呼吸道吸入中毒,對眼睛有刺激作用。由于光氣的滲透性差,不能通過(guò)皮膚中毒,因此對光氣的防護主要在于對呼吸道的防護。
3.5.4.2 迅速離開(kāi)染毒區,脫去面具和染有光氣的衣物。凡吸入光氣者至少需嚴密觀(guān)察3~4 d。
3.5.4.3 主要采用氧氣療法,并使用糖皮質(zhì)激素(潑尼松5~10 mg或氟美松0.75~1.50 mg,每日3~4次)和堿性合劑(4%碳酸氫鈉20 mL、氨茶堿0.25 g、氟美松5 mg、1%普魯卡因2 mL)早期霧化吸入10~15 min,以減輕炎癥和解除平滑肌痙攣。
3.5.4.4 對癥治療:所有可疑吸入光氣者應每隔4~8 h進(jìn)行1次肺部影像學(xué)檢查(胸片或CT),可較早發(fā)現肺水腫的早期影像改變。對肺部癥狀明顯者應持續監測脈搏血氧飽和度(SpO2),定時(shí)檢查動(dòng)脈血氣,以便盡早發(fā)現和處置肺水腫患者。對肺水腫實(shí)施救治時(shí),除使用糖皮質(zhì)激素進(jìn)行治療外,盡早為中毒者實(shí)施氣管插管術(shù)和人工通氣,可采用呼氣末正壓(PEEP)通氣模式。如考慮存在毛細血管滲漏綜合征,可給予羥乙基淀粉。
3.6 反暴亂化學(xué)毒劑
3.6.1 毒物種類(lèi):
反暴亂化學(xué)毒劑是恐怖分子實(shí)施化學(xué)襲擊時(shí)使用可能性最小的毒劑,但是美國疾病控制和預防中心(CDC)仍將其歸類(lèi)為化學(xué)武器,并稱(chēng)之為"反暴亂化學(xué)毒劑"。這類(lèi)毒劑主要用來(lái)制造混亂、驅散人群,以及為其他武器的使用提供可能。刺激性毒劑包括催淚劑、噴嚏劑、西埃斯、胡椒粉噴劑和催淚瓦斯。催淚劑(以眼刺激為主)主要代表有苯氯乙酮(美軍代號CN)和希阿爾〔二苯并(b,f)-1,4-氧雜吖庚因,美軍代號CR〕;噴嚏劑(以上呼吸道強烈刺激作用為主)主要代表有亞當氏劑(氯化二苯胺胂,美軍代號DM,前蘇軍代號P-15);西埃斯(鄰氯苯亞甲基丙二腈,美軍代號CS)對眼和上呼吸道均有強烈刺激,對皮膚也有明顯的刺激作用;胡椒粉噴劑和催淚瓦斯也是最常見(jiàn)的反暴亂化學(xué)毒劑,以氣溶膠或粉劑形態(tài)分散在空氣中[42]。
3.6.2 中毒機制
3.6.2.1 西埃斯:
西埃斯屬于一種復合型刺激劑,對眼、呼吸道、皮膚有廣泛的刺激作用。它能選擇性地作用于眼結膜和角膜,刺激眼內感應器,立即出現疼痛反應;還可通過(guò)刺激感覺(jué)神經(jīng)末稍,引起呼吸、運動(dòng)、迷走等多種中樞神經(jīng)反射,產(chǎn)生劇烈的噴嚏和咳嗽。西埃斯還可對含-SH的酶如乳酸脫氫酶和丙酮酸脫羧酶具有抑制作用,影響糖代謝和三磷酸腺苷的合成。
3.6.2.2 希阿爾:
希阿爾的毒性機制和西埃斯基本相同,還能作用于特殊的感覺(jué)神經(jīng)纖維組織,刺激該纖維及產(chǎn)生疼痛感,這也是希阿爾刺激癥狀中最明顯的癥狀。
3.6.2.3 苯氯乙酮:
苯氯乙酮屬于催淚性刺激劑,它能選擇性地作用于眼結膜和角膜,刺激眼內感受器,立即出現疼痛反應。此外,它還能抑制角膜神經(jīng)末梢內的酶系統,其中包括含活潑巰基的己糖激酶和丙酮酸脫氫酶。
3.6.2.4 亞當氏劑:
亞當氏劑屬于噴嚏性毒劑,它通過(guò)刺激感覺(jué)神經(jīng)末梢,引起呼吸、運動(dòng)、迷走等多種中樞神經(jīng)反射,產(chǎn)生劇烈的噴嚏和咳嗽。
3.6.3 中毒癥狀:
反暴亂化學(xué)毒劑中毒后的癥狀有很多方面是相同的,會(huì )引起暫時(shí)性眼部疼痛、流鼻涕、咳嗽、呼吸急促和皮膚灼痛等癥狀。如西埃斯主要引起眼睛、呼吸道和皮膚的強烈刺激而中毒。中毒后,首先閉眼、灼燒感、流淚、流涎,相繼出現鼻喉發(fā)癢、咳嗽、惡心、嘔吐,嚴重時(shí)還可出現水皰;對于潤濕皮膚,其刺激性和灼燒感更為嚴重;對眼睛的作用有燒灼感、結膜炎、眼瞼發(fā)紅、眼肌痙攣、流淚、羞明等;對呼吸道作用有喉部先燒灼感后疼痛,并擴大到氣管和肺,后期出現窒息感、流鼻涕,少數人伴有惡心、嘔吐和頭痛等現象。在一般情況下,無(wú)論是呼吸道、眼睛還是皮膚中毒,都不會(huì )達到致死的程度,中毒者中毒后癥狀會(huì )迅速出現(20~30 s),轉移至空氣清新的環(huán)境后5~10 min,癥狀又會(huì )迅速得以改善。
3.6.4 急救處理
3.6.4.1 迅速佩戴防毒面具,或讓中毒者迅速離開(kāi)染毒區。中毒較輕者一般癥狀即可自行消失。
3.6.4.2 以大量2%碳酸氫鈉溶液、3%硼酸溶液、生理鹽水或清水沖洗眼睛、搽拭鼻咽部、漱口。囑患者切勿用手去揉眼,因為揉眼后會(huì )更加重對眼睛的刺激或使更多的毒劑進(jìn)入眼內。
3.6.4.3 中毒較重者可給予抗煙合劑吸入,每次1 mL,間隔5 min 1次,直至癥狀減輕(抗煙合劑組成:氯仿、乙醇各40滴,乙醚20滴,氨水10滴,混合后備用或臨時(shí)配制)。
3.6.4.4 對癥治療:出現肺水腫時(shí)按光氣中毒所致肺水腫治療原則進(jìn)行。皮膚大劑量中毒時(shí)可能出現皮炎和水皰,可根據嚴重程度的不同以清水進(jìn)行沖洗,涂抹爐甘石洗液或是局部使用類(lèi)固醇劑;水皰無(wú)需挑破,以Ⅱ度燒傷癥狀實(shí)施救治。亞當氏氣含砷,急救時(shí)還需考慮防止砷中毒;吸收后有砷中毒癥狀者可用巰基絡(luò )合劑。
如果救治及時(shí),反暴亂化學(xué)毒劑一般不會(huì )對人體帶來(lái)永久性損傷。
3.7 其他有毒化學(xué)品
3.7.1 砒氣(砷化三氫,arsine):
在全身中毒性毒劑中,砒氣未被列入軍用戰劑。接觸砒氣的常見(jiàn)機會(huì )有:含砷礦石、礦渣遇酸或水;生產(chǎn)合成染料、電解法生產(chǎn)硅鐵、氰化法提取金銀等生產(chǎn)工藝[43]。這種毒劑呈無(wú)色氣體狀,遇光、熱和與金屬接觸時(shí)會(huì )迅速分解。砒氣在氣態(tài)下相對密度大于空氣,易于在地勢低洼或是通風(fēng)不好的區域蓄積。砒氣有種強烈的大蒜味,一旦吸入體內,會(huì )對人體產(chǎn)生很強的毒性。它不會(huì )對機體酶的活動(dòng)造成干擾,但是會(huì )進(jìn)入紅細胞,造成溶血現象。砒氣中毒的最初癥狀包括頭痛、不適、口渴、腹痛、呼吸困難和顫栗。大劑量中毒癥狀出現在30 min~24 h之內,數小時(shí)內中毒者會(huì )出現血紅蛋白尿,2 d內出現黃疸癥狀。急診救治主要是防治急性溶血后引起的各種病變,尤其是腎功能衰竭。巰基絡(luò )合劑在急性期不宜使用;絡(luò )合劑起不到防治溶血的作用。中毒患者應安靜休息,鼓勵飲水,可口服堿性藥物,密切觀(guān)察其病情變化,至少留觀(guān)48 h。
3.7.2 硫化氫:
與全身中毒性毒劑有相似的毒理機制,但未被列入軍用戰劑。接觸硫化氫的常見(jiàn)機會(huì )有:清理蓄糞池、污水溝、下水道等;造紙、工業(yè)廢物處理、釀造、甜菜制糖等;漁艙;石油和天然氣開(kāi)采;其他,如液體肥料貯存和生產(chǎn)、人造纖維生產(chǎn)、制氈行業(yè)、橡膠硫化、硫染工藝等[44]。硫化氫有著(zhù)刺鼻的臭雞蛋味,呈無(wú)色氣體狀,遇光、熱和與金屬接觸時(shí)會(huì )迅速分解。氣態(tài)下,其相對密度大于空氣,易于蓄積在地勢低洼或是通風(fēng)不好的區域。硫化氫氣體一旦吸入體內,會(huì )對人體產(chǎn)生很強的毒性,其作用機制類(lèi)似于一氧化碳中毒。實(shí)施救治時(shí),需要將傷員轉移到空氣新鮮的地方,盡早供氧。高壓氧治療對快速昏迷傷員的復蘇和防治腦水種有重要作用,凡昏迷患者均應盡快給予高壓氧治療。一旦中毒者出現氧合障礙和(或)血流動(dòng)力學(xué)紊亂,其存活的可能性極小。
3.7.3 全氟異丁烯:
全氟異丁烯為有機氟聚合物熱裂產(chǎn)物,可在制備四氟乙烯和六氟丙烯等化學(xué)品以及火災及焚燒過(guò)程中產(chǎn)生。吸入全氟異丁烯主要引起急性肺水腫,輕度中毒時(shí)可表現為胸部緊束感、胸痛、心悸及活動(dòng)后輕度發(fā)紺,兩肺有較多的干啰音或少量濕啰音,呼吸音降低;重度中毒時(shí)前述臨床癥狀加重,出現發(fā)紺、呼吸急促、咯粉紅色泡沫樣痰、兩肺呼吸音明顯降低或消失,以及廣泛的濕啰音,有些病例還可累及心臟或腎臟。因該氣體無(wú)色無(wú)味,無(wú)明顯刺激性,中毒后早期發(fā)現很困難;其癥狀出現的時(shí)間也較長(cháng),潛伏期最長(cháng)可達一晝夜;中毒癥狀比較隱匿,初期表現常類(lèi)似于一般感冒,而一旦出現呼吸困難等嚴重癥狀,則搶救困難。因此,只要有可能吸入此類(lèi)有毒氣體,應立即停止工作,密切觀(guān)察,1 d后不出現任何癥狀才能除外中毒[45]。同時(shí),因為這種毒氣能穿透防毒面具的活性炭濾毒罐,故對接觸有毒氣體人員的防護只能佩戴隔絕式面具(有氧氣發(fā)生或氧氣再生裝置)?,F場(chǎng)洗消主要靠通風(fēng),至今尚無(wú)有效的洗消液。目前尚無(wú)對全氟異丁烯中毒特效的急救藥及治療方法,主要是按肺水腫中毒(與光氣中毒一樣)處理。脫離現場(chǎng)后應臨床觀(guān)察1~3 d,此時(shí)需絕對臥床休息、給氧及支持療法,短程應用糖皮質(zhì)激素以預防肺水腫的發(fā)生。
總之,在所有嚴重的化學(xué)中毒事件中,醫療救治成功與否取決于能否將傷亡人員及時(shí)解救出來(lái),能否即時(shí)為中毒者提供基本的生命支持和洗消條件,以及隨后的處理是否得當[46,47,48,49]。這要求醫護人員應當訓練有素,隨時(shí)作好準備,尤其是應該掌握常見(jiàn)化學(xué)毒劑和有毒化學(xué)品急救處理的特殊性,以提高我國突發(fā)化學(xué)毒物中毒事件的醫療救治水平。
3.1.1 毒物種類(lèi):
神經(jīng)性毒劑是所有軍用化學(xué)戰劑中毒性最強的,在室溫條件下,神經(jīng)性毒劑呈液態(tài)存在,同時(shí)具有產(chǎn)生煙霧以穿透人體皮膚、呼吸器官上皮和角膜的能力;通常被分為G類(lèi)和V類(lèi),G類(lèi)毒劑有塔崩(GA)、沙林(GB)、梭曼(GD)、環(huán)沙林(GF),V類(lèi)毒劑主要有維??怂梗╒X)和胺吸磷(VG)。沙林屬于非持久、速效、致死性毒劑,以蒸氣和霧態(tài)施放;梭曼和塔崩屬于半持久、速效、致死性毒劑,以蒸氣和霧態(tài)施放;維??怂箤儆诔志?、速效、致死性毒劑,以液態(tài)和霧態(tài)施放;它們均可經(jīng)呼吸道、皮膚和消化道等途徑吸收。有些物質(zhì)也具有和神經(jīng)性毒劑一樣的致毒效應,如毒扁豆堿水楊酸鹽(antilirium)、溴吡斯的明(mestinon)等藥物,以及胺甲萘(sevin,西維因)和O-二甲基-S-二硫代磷酸鹽(馬拉西昂,malathion)等殺蟲(chóng)劑[19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32]。
3.1.2 中毒機制:
神經(jīng)性毒劑的作用機制是通過(guò)抑制乙酰膽堿酯酶的活性,導致位于神經(jīng)接頭的乙酰膽堿不斷蓄積,從而興奮中樞神經(jīng)系統,刺激煙堿受體(N受體)和毒蕈堿受體(M受體),迅速導致流涕和唾液的過(guò)度分泌。對中毒者所表現出的癥狀,可根據神經(jīng)性毒劑所影響的受體的不同進(jìn)行分類(lèi)。M受體位于平滑肌和腺體組織上,沾染神經(jīng)性毒劑后會(huì )出現瞳孔縮小似針尖樣,呼吸道和胃腸道分泌物增多,流涕、流涎及全身大汗不止的癥狀;中毒者還可能出現支氣管痙攣及包括惡心、嘔吐、腹瀉和痙攣在內的胃腸道活動(dòng)亢進(jìn)的癥狀。N受體位于骨骼肌肉中,沾染神經(jīng)性毒劑后會(huì )引發(fā)劇烈的肌肉抽搐和肌纖維的自發(fā)性收縮,后者會(huì )導致呼吸肌麻痹和衰竭;過(guò)度的肌肉運動(dòng)會(huì )導致心動(dòng)過(guò)速和血壓的不正常波動(dòng)。最終,中毒者可能出現嚴重的心律失常和包括意識喪失、癲癇發(fā)作及窒息在內的急性中樞神經(jīng)系統反應。
3.1.3 中毒癥狀:
神經(jīng)性毒劑可以通過(guò)氣態(tài)或液態(tài)的形式施放。由于神經(jīng)性毒劑施放的方法可以決定中毒者臨床表現和癥狀出現的時(shí)間,所以明確毒劑是通過(guò)哪種方法施放非常重要。
沾染氣態(tài)神經(jīng)性毒劑5 min內就會(huì )引發(fā)峰值反應,根據中毒程度的不同,中毒者表現出的癥狀也從輕微的出汗、肌顫、瞳孔縮小、流涕增多,到惡心、嘔吐、腹瀉、呼吸困難、意識喪失和癲癇樣發(fā)作而各不相同。嚴重時(shí)常會(huì )出現突然性的意識喪失、癲癇樣發(fā)作、麻痹,甚至死亡。
液態(tài)神經(jīng)性毒劑中毒者10 min內會(huì )出現非常明顯的癥狀,但癥狀也可延遲至18 h后出現。各種癥狀出現的時(shí)間范圍還取決于中毒劑量、中毒區域的風(fēng)向及空氣濕度,僅一滴神經(jīng)性毒劑液滴就會(huì )使中毒者出現出汗和抽搐的狀況,并可能繼續發(fā)展為包括惡心、嘔吐、腹瀉、意識喪失、驚厥、呼吸停止和肌肉麻痹在內的癥狀;而大劑量中毒會(huì )迅速導致死亡。中毒程度也與中毒者的癥狀和表現的輕重程度有關(guān)。
神經(jīng)性毒劑中毒后的臨床表現通??梢苑譃?級:①輕度中毒:出現瞳孔縮小、胸悶、呼吸困難、心動(dòng)過(guò)緩或過(guò)速、流涎、多汗、惡心、嘔吐;有時(shí)還伴有精神緊張、焦慮、恐懼不安、情緒不穩,出現全身無(wú)力等;全血或紅細胞膽堿酯酶活性一般在50%~70%。②中度中毒:除輕度中毒癥狀加重外,同時(shí)還會(huì )出現視力模糊、鼻溢、呼吸困難加重、胸部壓迫感、氣促、伴有喘鳴;還可出現紫紺、嘔吐、記憶力障礙、反應遲鈍、腦電圖異常,及全身肌顫、腱反射亢進(jìn)等;全血或紅細胞膽堿酯酶活性一般在30%~50%。③重度中毒:中樞神經(jīng)系統癥狀更為突出。針尖瞳孔、流涕、流涎很多,水樣分泌物從口角流出;支氣管痙攣和呼吸道分泌物增多而引起氣管堵塞;呼吸極度困難,發(fā)紺加重、嘔吐、腹部劇痛,二便失禁,全身肌顫,四肢抽搐、運動(dòng)失調,言語(yǔ)不清、組詞困難,強直性、陣發(fā)性驚厥,昏迷、瞳孔擴大、反射消失,最后呼吸中樞抑制,全身遲緩性麻痹,迅速窒息,循環(huán)衰竭而死亡;全血或紅細胞膽堿酯酶活性一般在30%以下。
3.1.4 急救處理
3.1.4.1 現場(chǎng)急救:
①神經(jīng)性毒劑的毒性高、作用快,極易造成中毒者死亡,急救與治療應爭分奪秒;如果發(fā)現毒劑是以蒸氣或氣溶膠方式使人中毒時(shí),要立即穿著(zhù)個(gè)人防護器材,盡快脫離污染現場(chǎng)。②注射神經(jīng)性毒劑急救針:出現神經(jīng)性毒劑中毒癥狀時(shí),立即注射軍事醫學(xué)科學(xué)院研制的抗神經(jīng)性毒劑自動(dòng)注射針1支;對嚴重中毒者應注射2~3支;后送途中癥狀復發(fā)時(shí),可重復注射神經(jīng)性毒劑急救針1~2支,每次1支,間隔1~2 h。如無(wú)神經(jīng)性毒劑急救針時(shí),也可肌肉注射1支阿托品(每支2 mg)的同時(shí)注射氯解磷定(每次300~600 mg),如不好轉,可每隔0.5~1.0 h重復注射。③當出現大批中毒者,現場(chǎng)醫療救援資源相對不足時(shí),應首先檢傷分類(lèi),優(yōu)先處理意識障礙、肺水腫者;對于出現呼吸節律明顯不規律、窒息或嚴重缺氧的患者,應立即進(jìn)行氣管插管輔助呼吸;呼吸、心搏驟停者立即予以心肺復蘇。
3.1.4.2 洗消:
①脫去染毒的服裝與鞋襪,必要時(shí)對染毒部位進(jìn)行補充洗消,洗澡、換衣。②對皮膚中毒可用消毒手套進(jìn)行消毒,也可用10%~15%氨水、5%~10%碳酸氫鈉水溶液、肥皂水或10%二氯胺乙醇溶液洗消;如果是維??怂怪卸?,可以使用二氯三聚異氰酸鈉溶液(臨時(shí)配制)消毒皮膚。③對染毒眼睛要迅速用清水或2%碳酸氫鈉溶液持續沖洗30 s左右,沖洗時(shí)需屏住呼吸。④誤食中毒時(shí)應立即催吐或洗胃。⑤傷口中毒時(shí)應立即用2%碳酸氫鈉溶液沖洗。
3.1.4.3 解毒治療:
目前主要使用2種藥物對神經(jīng)性毒劑中毒者實(shí)施救治,即抗膽堿能藥物硫酸阿托品、東莨菪堿和鹽酸戊乙奎醚;以及肟類(lèi)復能劑氯解磷定。
阿托品:如果中毒者沾染大劑量的氣態(tài)神經(jīng)性毒劑,并伴有嚴重的支氣管痙攣和呼吸道壓力過(guò)高的癥狀,應該立即給予阿托品;阿托品作用于毒蕈堿受體,可阻止分泌物的產(chǎn)生和緩解平滑肌痙攣。根據中毒者癥狀嚴重程度的不同,首次給藥以靜脈注射(靜注)或肌肉注射2~6 mg的阿托品,或直接將阿托品置入中毒者氣管內,每隔5~10 min重復給藥1次,直到其分泌物減少和供氧狀況得到改善為止;基于癥狀和臨床表現的不同,神經(jīng)性毒劑中毒者的給藥量也各不相同。
東莨菪堿:由于阿托品不容易透過(guò)血腦屏障,對嚴重的中樞癥狀、中樞呼吸抑制中毒者,在使用阿托品的基礎上應聯(lián)合應用東莨菪堿,對減輕中毒時(shí)的呼吸中樞抑制和驚厥作用強于阿托品,東莨菪堿還有助于控制煙堿樣癥狀,并能減少恢復期的神經(jīng)系統癥狀。東莨菪堿采用靜注給藥:輕度0.3~0.6 mg、中度0.6~1.2 mg、重度1.5~4.5 mg,每30 min 1次,阿托品化后逐步減量至停藥。
鹽酸戊乙奎醚:鹽酸戊乙奎醚半衰期長(cháng),能通過(guò)血腦屏障進(jìn)入腦內,能同時(shí)阻斷M受體和N受體,拮抗神經(jīng)毒劑引起的毒蕈堿樣癥狀、中樞中毒癥狀;而且該藥對外周M受體的作用有選擇性,對分布在心肌和神經(jīng)突觸前膜的M2受體作用弱,對心率影響較小。
肟類(lèi)復能劑:肟類(lèi)復能劑對緩解煙堿樣癥狀有一定的效果,常用藥物有氯解磷定和碘解磷定。氯解磷定的用量和用法:輕度中毒首次劑量0.5 g肌肉注射,2~3 h后可重復1次;中度中毒首次劑量0.5~0.75 g肌肉注射或緩慢靜注,1~2 h后重復注射1次,以后酌情減量應用;重度中毒首次劑量1.0~1.5 g緩慢靜注,0.5 h后可重復1次,以后1~2 h給藥0.5 g,但24 h用量一般不超過(guò)12 g,病情好轉后酌情減量并延長(cháng)間隔時(shí)間。
3.1.4.4 對癥治療:
①一旦出現呼吸無(wú)力、輔助呼吸肌參與呼吸、點(diǎn)頭樣呼吸等癥狀,動(dòng)脈血氣分析提示存在呼吸衰竭時(shí),要考慮迅速行氣管插管及呼吸機輔助通氣。②對眼染毒引起的癥狀,如嚴重頭痛、眼痛及縮瞳,可涂1%后馬托品眼膏,或用1%阿托品溶液滴眼,每2~6 h 1次,2~3 d后停用。③如果出現癲癇樣發(fā)作,可選擇使用地西泮進(jìn)行治療;其他常用的抗驚厥藥物(如苯妥英鈉、丙戊酸鈉、苯巴比妥和卡馬西平)在此情況下無(wú)明顯效果,因為神經(jīng)性毒劑中毒的病理生理學(xué)與癲癇病有顯著(zhù)差異。④維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡,防止誤吸等并發(fā)癥。
3.1.5 其他:
根據神經(jīng)性毒劑中毒環(huán)節,正在研制相應的解毒藥物。
3.1.5.1 針對中毒膽堿酯酶的抗毒劑:
主要指中毒酶重活化劑,有機磷酸酯進(jìn)入體內和膽堿酯酶結合而成的磷?;福ㄖ卸久福┰?老化"之前,重活化劑能使中毒酶重活化,恢復其水解乙酰膽堿的活性,常用的重活化劑有氯解磷定和碘解磷定,一般認為氯解磷定是首選藥,如無(wú)氯解磷定,可選用碘解磷定,兩種藥物的劑量換算為:1 g氯解磷定約相當于1.5 g碘解磷定。但目前應用的這些肟類(lèi)重活化劑對梭曼無(wú)效,新出現的H系化合物中的HI-6被認為是最有希望的梭曼對抗藥;H系化合物HLo-7和咪唑化合物ICD-467是有應用前景的廣譜抗毒藥物。
3.1.5.2 對癥治療藥:
主要指抗膽堿藥,能和乙酰膽堿爭奪膽堿能受體,阻滯乙酰膽堿的作用,故能對抗毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統三類(lèi)癥狀,但目前還沒(méi)有一種抗膽堿藥能同時(shí)較好地對抗這三類(lèi)中毒癥狀。以周?chē)饔幂^強的抗膽堿藥阿托品為代表,還有山莨菪堿和樟柳堿等;中樞性抗膽堿藥常用的有東莨菪堿和苯那辛,還有苯甲托品和開(kāi)馬君等;鹽酸戊乙奎醚是新研制抗膽堿藥,它既具有較強的中樞抗膽堿作用,又具有較強的外周抗膽堿作用;還有研究報道塔克林(tacrime)有中度的抗毒蕈堿樣癥狀作用。
3.1.5.3 針對毒劑本身的抗毒劑:
抗毒劑對未達到"靶"目標的毒劑起到破壞、結合性牽制和把毒劑從儲存庫中置換出來(lái)等作用,如磷酸三酯酶可以迅速分解多種有機磷酸酯化合物;純化膽堿酯酶能與血中游離的毒劑有高親和力結合,以延滯毒劑到"靶"部位,繼之代謝掉;重組有機磷酐酶對多種有機磷酸酯起鈍化作用,使其失去毒性;還有學(xué)者認為日常生活用的比亞酶對有機磷酸酯有一定的分解作用,可用于洗消。
3.1.5.4 針對未中毒酶的抗毒劑:
即膽堿酯酶保護劑,如吡啶斯的明和毒扁豆鹼。
3.2 全身中毒性毒劑
3.2.1 毒物種類(lèi):
在全身中毒性毒劑中,通常分為有機氰化物和無(wú)機氰化物兩類(lèi)。有機氰化物包括:腈類(lèi)(乙腈、丙腈、異丁腈、苯乙腈);異腈類(lèi)(甲胩、乙胩);氰酸酯類(lèi)和異氰酸酯類(lèi);硫氰酸鹽類(lèi)和異硫氰酸鹽類(lèi)等。無(wú)機氰化物包括:氰的金屬鹽類(lèi)如氰化鉀、氰化鈉等;氰的鹵族化合物如溴化氰、氯化氰、碘化氰等。其中以氰化物類(lèi)毒劑最為常見(jiàn),主要包括氰化氫(hydrogen cyanide,氫氰酸)、氯化氰(cyanogen chloride)和三氰化胂。氰化物類(lèi)毒劑有著(zhù)強烈的類(lèi)似于苦杏仁味的刺激性氣味,但大約有40%的人由于基因方面的原因而無(wú)法識別出這種氣味。氰化氫是一種工業(yè)熏蒸劑,有苦杏仁味,相對密度小于空氣,易于彌散。氯化氰是一種氰化物代謝物,比空氣重,可在地勢低洼的區域沉降。許多食物,如利馬豆(lima bean)和蘋(píng)果籽中都含有生氰糖苷,過(guò)量食入可導致氰化物的中毒。氰化物的年產(chǎn)量很大,被廣泛用于黃金冶煉、造紙、紡織品和塑料制品等的生產(chǎn)。塑料制品及其他合成材料燃燒也會(huì )產(chǎn)生氰化物[33,34]。
3.2.2 中毒機制:
氰化物類(lèi)毒劑通過(guò)抑制細胞色素氧化酶,從而阻斷機體組織和細胞對氧的利用,導致細胞內窒息。在中毒后10~20 s內,中毒者開(kāi)始出現過(guò)度換氣;血液呈現鮮紅色,一般不出現發(fā)紺;機體組織無(wú)法獲得氧氣,致使靜脈血含氧量很高,于是皮膚可能呈現出鮮紅色;由于機體細胞采用無(wú)氧酵解的代謝方式,所以代謝性酸中毒是氰化物類(lèi)毒劑中毒的特征。通常而言,中毒者的肺泡內氧分壓是正常的,而靜脈血氧分壓卻顯著(zhù)升高。故在臨床上如果患者伴有不發(fā)紺的嚴重呼吸窘迫,應懷疑氰化物類(lèi)毒劑中毒的可能。
3.2.3 中毒癥狀:
短時(shí)間接觸濃度較低的全身中毒性毒劑,中毒者會(huì )出現輕微癥狀,但一經(jīng)接觸新鮮空氣,癥狀會(huì )得到迅速緩解。如增大劑量,氰化物類(lèi)毒劑中毒者會(huì )出現惡心、眩暈、虛弱和焦慮等癥狀。大劑量中毒,即使時(shí)間很短,中毒者也會(huì )在數秒內喪失意識,隨后出現驚厥和呼吸停止的癥狀。出現驚厥的氰化物類(lèi)毒劑中毒者瞳孔正?;蛏⒋?,無(wú)肌顫,據此可將全身中毒性毒劑和神經(jīng)性毒劑區別開(kāi)來(lái)。
氫氰酸中毒的臨床表現與其進(jìn)入體內的劑量和途徑以及個(gè)體對毒劑的耐受性而異,臨床上可分為輕、中、重度和"閃電型"4種。
輕度中毒:僅出現中樞和呼吸道刺激癥狀,如頭痛、頭暈、乏力、胸悶、心悸、惡心、嘔吐、呼吸困難、脈搏增快及眼、呼吸道刺激癥狀;離開(kāi)染毒區或戴上防毒面具后,中毒癥狀很快減輕或者消失。
中度中毒:僅出現上述刺激期和呼吸困難期的臨床癥狀及體征,有明顯的組織缺氧表現,皮膚黏膜呈鮮紅色。臨床表現持續時(shí)間較長(cháng),一般在30~60 min后逐漸消失。疲倦、乏力、衰弱、頭痛、步態(tài)不穩、心前區不適和食欲不振等癥狀可持續1~3 d。
重度中毒:典型者可分為4個(gè)階段,前驅期為呼出氣中有苦杏仁味,眼和呼吸道有輕度刺激癥狀,并感頭昏、乏力、心悸、胸悶。呼吸困難期表現為胸部壓迫感,極度呼吸困難和節律失調,心慌、血壓升高、脈搏加快,步態(tài)不穩,恐怖感,意識障礙,皮膚黏膜呈鮮紅色。痙攣期則出現意識喪失,出現全身強直性痙攣、驚厥,血壓下降、發(fā)紺、呼吸困難或暫停,二便失禁,晚期常并發(fā)肺水腫。最后為麻痹期,全身肌肉松弛,反射消失,呼吸先停止,隨后心跳停止。
"閃電型"中毒:短時(shí)間內吸入高濃度氰化氫后,幾乎無(wú)任何先兆而突然暈倒、呼吸和心跳停止而死亡。
3.2.4 急救處理
3.2.4.1 現場(chǎng)急救:
①經(jīng)呼吸道和皮膚途徑中毒的患者應立即移離中毒現場(chǎng)至空氣新鮮處,盡快給中毒者使用氰化物類(lèi)毒劑特效解毒藥,如肌肉注射抗氰自動(dòng)注射針。②中毒患者保持安靜休息、呼吸通暢,有條件時(shí)可給予吸氧治療;如果患者出現意識喪失并呼吸障礙,應立即進(jìn)行氣管插管并高濃度給氧;靜脈給予液體或血管活性藥物,以維持循環(huán)穩定;對呼吸、心搏驟停者應及時(shí)行人工呼吸或胸外心臟按壓等心肺復蘇措施,禁止口對口人工呼吸。③當出現大批中毒患者,現場(chǎng)醫療救援資源相對不足時(shí),應首先進(jìn)行現場(chǎng)檢傷分類(lèi),優(yōu)先處理意識障礙、抽搐、呼吸節律改變(嘆氣樣呼吸、潮式呼吸)、休克者。
3.2.4.2 洗消:
①誤服氰化物中毒者立即催吐,以1∶5 000高錳酸鉀溶液或3%過(guò)氧化氫溶液洗胃,洗胃后可給予20%甘露醇導瀉,有條件可由胃管灌入活性炭。②眼污染氰化物時(shí),用清水或5%硫代硫酸鈉溶液反復沖洗20 min。③皮膚污染時(shí),用清水或1∶5 000高錳酸鉀溶液沖洗。
3.2.4.3 解毒治療:
輕癥者可給予25%~50%硫代硫酸鈉20~50 mL靜注,必要時(shí)1 h后重復注射半量。凡出現呼吸困難者,常用的解毒治療方法有亞硝酸鈉-硫代硫酸鈉療法,如無(wú)亞硝酸鈉可選用亞甲藍-硫代硫酸鈉療法。
亞硝酸鈉-硫代硫酸鈉聯(lián)合療法:把亞硝酸異戊酯安瓿夾在兩塊紗布墊之間碾碎,將浸滿(mǎn)藥物的紗布墊放置在中毒者的呼吸道上,進(jìn)行自主呼吸或人工通氣,使藥物吸入肺內;連續用藥15 s后,休息15 s,然后繼續用藥,每3 min換1次藥片;以此時(shí)間間隔持續用藥,至靜脈通路建立為止。然后迅速靜注3%亞硝酸鈉,成人劑量為10~15 mL,小兒為6~8 mL,注射速度不超過(guò)2~5 mL/min;注射完畢不要取出針頭(注意:注射亞硝酸鈉時(shí)可引起血壓下降、頭痛、頭暈、心悸、冷汗、暈厥等副作用,如血壓明顯降低,應暫停注射或減慢注射速度);在同一針頭,緩慢靜注25%硫代硫酸鈉20~40 mL(不少于10 min);如中毒征象重新出現,則按半量再給予亞硝酸鈉和硫代硫酸鈉。因上述解毒藥物可擴張血管,造成低血壓,故有些學(xué)者認為應在有一定醫療監護條件下使用。
亞甲藍-硫代硫酸鈉療法:亞甲藍溶液按10 mg/kg稀釋后緩慢靜注,隨后立即給予25%~50%硫代硫酸鈉溶液20~50 mL,必要時(shí)可重復給藥。
4-二甲基氨基苯酚(4-DMAP)-硫代硫酸鈉聯(lián)合療法:10% 4-DMAP溶液2 mL(200 mg)肌肉注射,如癥狀反復,可在1 h后重復半量(注意:4-DMAP注射30 min后形成高鐵血紅蛋白25%~30%,面唇及指甲發(fā)紺,應用本藥時(shí)嚴禁再注射亞硝酸鈉)。靜注25%硫代硫酸鈉20~40 mL。
85號抗氰預防片:輕度中毒者口服85號抗氰預防片(甲片和乙片各1片)。該預防片甲片為4-DMAP,乙片為氨基苯丙酮(PAPP);給藥后4 h即可恢復正常工作。
3.2.4.4 對癥治療:
在進(jìn)行上述急救的同時(shí),應采用其他必要的對癥支持措施,如高流量吸氧、呼吸機輔助呼吸、防止休克、防治肺水腫和腦水腫等。
3.2.5 其他:
氰化物類(lèi)毒劑中毒后的急救是采用亞硝酸異戊酯吸入解毒,隨后靜注亞硝酸鈉和肌肉注射硫代硫酸鈉。急救藥物包括亞硝酸異戊酯、亞硝酸鈉、亞甲藍(美藍)、硫代硫酸鈉、鈷醋銨等;亞硝酸異戊酯、亞硝酸鈉、亞甲藍(美藍)的作用是促使體內產(chǎn)生高鐵血紅蛋白的物質(zhì)。它們可將血液中的血紅蛋白氧化成高鐵血紅蛋白,高鐵血紅蛋白對氰根有很大的親合力,可形成氰化高鐵血紅蛋白,后者只對機體供氧造成一些影響。因此,使用亞硝酸異戊酯、亞硝酸鈉、亞甲藍(美藍)等藥物,可競爭性地阻止氰根與細胞色素氧化酶結合,減輕細胞缺氧的程度,緩解中毒癥狀。但是氰化高鐵血紅蛋白并不穩定,一般在4~5 h后氰根又會(huì )重新游離出來(lái),造成二次中毒。因此,此類(lèi)藥物僅能作為競爭性抗毒藥物使用,并不能起到根本解毒的作用(不破壞氰根),這只是一種快速緩解中毒癥狀,卻不能徹底消除中毒因素的"治標"的方法。
要徹底消除氫氰酸中毒的因素,就需要使用"治本"的方法。人體內含有豐富的硫氰酸酶,能使硫與氰根結合成幾乎無(wú)毒的硫氰根。使用含硫物質(zhì)可以補充體內硫的來(lái)源,使氰根迅速轉化為無(wú)毒的硫氰根。而最常用的含硫物質(zhì)就是硫代硫酸鈉。
此外,二價(jià)鈷離子比三價(jià)鐵離子與氰根的親合能力強約200倍,它既可以與游離的氰根結合,又可以與中毒酶的氰根結合,釋放酶的活性,所形成的氰鈷酸鹽和高鈷酸鹽穩定無(wú)毒,可隨尿排出體外,因此,也可使用含鈷離子的藥物去除體內的氰根。常用藥物是鈷醋銨(EDTA-Co2),它在體內可以釋放二價(jià)鈷離子。
但是,由于氫氰酸屬于速殺性毒劑,而硫代硫酸鈉和鈷醋銨與氰根的作用速度卻不夠快,所以,它們不宜單獨作為解毒劑使用,而需要與亞硝酸異戊酯等能夠迅速緩解中毒癥狀的藥物聯(lián)合使用。只有聯(lián)合用藥,才能達到最佳治療效果。
3.3 失能性毒劑
3.3.1 毒物種類(lèi):
失能性毒劑分鎮靜劑和興奮劑兩種。畢茲(3-quinulidinyle benzilate,BZ)和毒劑-15(一種羥乙酸鹽抗膽堿能藥物)是兩種典型的失能性毒劑。畢茲進(jìn)入人體內的主要途徑是通過(guò)氣溶膠發(fā)生器將其制成氣溶膠狀態(tài),通過(guò)呼吸道吸入中毒[35]。
3.3.2 中毒機制:
失能性毒劑是一類(lèi)暫時(shí)使人的中樞神經(jīng)活動(dòng)或軀體功能紊亂而失去戰斗能力的化學(xué)毒劑,其使用的目的不是在于造成死亡,而是通過(guò)抑制乙酰膽堿使中毒者的器官功能受到干擾而無(wú)法正常發(fā)揮作用,從而使中毒者在沒(méi)有任何抵抗力的情況下再次受到其他類(lèi)型致死性毒劑的侵害。畢茲為最常見(jiàn)的一種,是作用極強的抗膽堿能化合物,屬于非持久、速效、失能性毒劑,以氣溶膠態(tài)施放。畢茲中毒后的主要癥狀為抗膽堿能外周表現和中樞型表現(與阿托品中毒相似)。毒扁豆堿等可逆性膽堿酯酶抑制劑為其特效解毒藥。
3.3.3 中毒癥狀:
中毒者通過(guò)吸入、誤食中毒食物或皮膚吸收失能性毒劑而中毒,其癥狀和服用大劑量阿托品之后產(chǎn)生的癥狀類(lèi)似。半數患者出現癥狀的潛伏期為30 min~4 h(中位數),也可能延遲至數天后出現。主要特點(diǎn)為以意識障礙為主的精神癥狀、定向力障礙;嚴重者出現譫妄,伴有抗膽堿能癥狀的外周表現,如顏面潮紅、口干、瞳孔擴大、心率加快、體溫升高等。中毒者軀體失能可用"dry as a bone,hot as Hades,red as a beet,and blind as a bat"進(jìn)行概括,中文意思為"干得像根骨頭,熱得像地獄,紅得像甜菜,瞎得像蝙蝠"??谇?、咽部、胃腸道和內分泌腺及外分泌腺的分泌物減少,使得中毒者感覺(jué)"dry as a bone"。"hot as Hades"指由于出汗減少而導致的體溫過(guò)高。體溫調節所導致的皮膚血管舒張稱(chēng)為"red as a beet"。而"blind as a bat"指的是眼部睫狀肌適應性調節障礙及瞳孔散大的失能現象。伴隨著(zhù)軀體失能現象,還會(huì )出現精神失能現象,主要癥狀包括譫妄、意識不清、動(dòng)作不穩、語(yǔ)言障礙和協(xié)調機能障礙;中毒者還可能做出亂撕亂抓和攀爬的舉動(dòng)。其中體溫過(guò)高或精神失能對失能性毒劑中毒者產(chǎn)生的危害性最大。
臨床上分為以下幾個(gè)時(shí)期:①潛伏期:中毒后0.5~1 h,以外周阿托品樣反應為主,患者出現口干、顏面潮紅、心跳加快、瞳孔散大、視力模糊、眩暈、頭痛、排尿困難、尿潴留等癥狀。②發(fā)展期:中毒后1~4 h,中樞癥狀開(kāi)始出現,由輕及重,逐漸發(fā)展,表現為四肢乏力、頭暈,繼而出現運動(dòng)障礙及思維感覺(jué)混亂,中毒者正?;顒?dòng)受到干擾,工作能力明顯下降,注意力、近記憶力、理解力、判斷力明顯減退,思維活動(dòng)遲緩,甚至對簡(jiǎn)單的加減法都不能正確完成。③高潮期:中毒后4~12 h,中毒者完全處于譫妄狀態(tài),對周?chē)h(huán)境不能作出正確反應,無(wú)法完成任何任務(wù)。④恢復期:中毒12 h后,癥狀逐漸減輕,在這期間患者雖可表現為意識模糊,有盲目的行為,但仍能服從管理,2~4 d后可完全恢復。
3.3.4 急救處理
3.3.4.1 迅速撤離染毒區,到空氣新鮮處,密切觀(guān)察2 h。
3.3.4.2 皮膚染毒時(shí),用清水或肥皂水沖洗;對染毒的水需加壓蒸煮后用活性炭過(guò)濾,方可飲用。
3.3.4.3 解毒治療:抗毒藥為可逆性膽堿酯酶抑制劑毒扁豆堿和解畢靈。毒扁豆堿的用法為首次肌肉注射2~4 mg,效果不明顯者30~40 min后重復半量,以后每1~2 h注射1~2 mg,癥狀控制后減量或延長(cháng)給藥間隔時(shí)間。解畢靈的用法為首次肌肉注射10~15 mg,效果不明顯者30~90 min后重復半量,以后每4 h口服5~10 mg,癥狀控制后逐漸減量或延長(cháng)給藥間隔時(shí)間。
3.3.4.4 對癥治療:對處于昏迷狀態(tài)的中毒者,要注意維持呼吸道的通暢;取俯臥位,頭轉向一側,以免嘔吐物被吸入氣管內。對躁動(dòng)不安的中毒者加強監護,盡快后送。
3.4 糜爛性毒劑
3.4.1 毒物種類(lèi):
糜爛性毒劑又稱(chēng)起皰劑,呈氣態(tài)和液態(tài)存在,能直接損傷組織細胞,引起局部損傷,吸收后能導致全身中毒。芥子氣(sulfur mustard,代號HD)、路易氏氣(lewisite,代號L,含砷化合物)、光氣肟(phosgene oxime,代號CX)和氮芥是典型的糜爛性毒劑[36,37,38,39]。
3.4.2 中毒機制:
糜爛性毒劑可經(jīng)消化道或經(jīng)皮膚和眼睛吸收,眼部接觸糜爛性毒劑會(huì )立即出現流淚,以及由于角膜和結膜出現水腫而造成的疼痛癥狀,甚至出現角膜瘢痕和失明這樣的永久性損傷。誤食沾染糜爛性毒劑的食物會(huì )導致惡心、嘔吐、低血壓和心動(dòng)過(guò)緩等癥狀。大劑量沾染糜爛性毒劑會(huì )造成骨髓抑制,甚至可能由于免疫抑制和呼吸系統受到損傷而造成死亡。在氣態(tài)下,糜爛性毒劑會(huì )對人體皮膚、眼睛和呼吸道造成損害;中毒者吸入糜爛性毒劑會(huì )出現灼痛、鼻腔發(fā)炎、打噴嚏和組織間質(zhì)液移動(dòng)的癥狀,而組織間質(zhì)液體的移動(dòng)會(huì )導致肺水腫的出現。在液態(tài)下,糜爛性毒劑會(huì )造成更多的系統性損傷;皮膚接觸糜爛性毒劑時(shí)會(huì )立即產(chǎn)生刺痛感,中毒者皮膚出現大片紅斑,并伴有大面積薄壁狀水泡;灼傷通常是局部性的,但腹股溝和腋窩部位的灼傷程度更深一些。
3.4.3 中毒癥狀
3.4.3.1 芥子氣:
芥子氣有芥末和大蒜味,中毒之后2 min內即可對細胞造成損傷,但中毒效應不會(huì )立即顯現出來(lái)。通常情況下,中毒者接觸毒劑4~8 h后會(huì )出現水皰、暫時(shí)性失明和呼吸窘迫的癥狀。造成這種損傷的確切病理機制目前尚不清楚,但其所造成的系統性損傷與輻射所造成的損傷頗為相似:大劑量接觸可能造成骨髓損傷,白細胞減少和免疫功能受損。芥子氣作用時(shí)間持久,可在中毒環(huán)境下存留數天甚至數星期。根據染毒程度的不同,中毒者的全身器官都有可能受到損傷;皮膚損傷主要表現為紅斑、小水皰和真皮凝固性壞死;呼吸道損傷包括鼻出血、咽喉痛和出血性肺水腫;胃腸道損傷會(huì )出現惡心、嘔吐和胃黏膜損傷等癥狀,而胃黏膜的損傷會(huì )造成體液和電解質(zhì)的喪失。中毒后5~25 d,中毒者可能出現白細胞減少的狀況,大約5 d后癥狀一般會(huì )自行消失。
3.4.3.2 路易氏氣:
路易氏氣有天竺葵氣味,與芥子氣不同,中毒者癥狀發(fā)展快而猛烈,會(huì )立即產(chǎn)生疼痛感。皮膚染毒部位劇痛、充血、水腫、出血嚴重,其造成的皮膚損傷最初類(lèi)似于沾染芥子氣后引起的水皰,但隨后會(huì )繼續發(fā)展為更為嚴重的組織壞死和結痂形成。路易氏氣還可能引起眼部和呼吸系統并發(fā)癥。由于路易氏氣使毛細血管滲透性增強,導致中毒者出現嚴重的血容量缺失,從而造成肝和腎的損傷。與芥子氣不同,路易氏氣不會(huì )對人體骨髓造成影響。
3.4.3.3 光氣肟:
光氣肟盡管被歸入糜爛性毒劑,可以引起眼、上呼吸道的輕度刺激和炎癥,但不會(huì )使皮膚出現起皰反應;光氣肟有特殊的爛草或爛蘋(píng)果氣味,有些初次沾染氣態(tài)光氣肟的中毒者可能聞到胡椒味或是刺激性辣味;光氣肟中毒后可發(fā)生肺水腫。
3.4.3.4 氮芥:
氮芥有魚(yú)腥氣味,中毒癥狀與芥子氣中毒相似,特點(diǎn)是皮膚損傷較輕,上呼吸道刺激作用較強。
3.4.4 急救處理
3.4.4.1 急救時(shí)必須使用防毒面具及皮膚防護器材,以防止中毒。
3.4.4.2 洗消:皮膚染毒后應立即沖洗,越快越好。污染的衣物、鞋、手表、飾物等也應進(jìn)行沖洗并密封。沖洗時(shí)最好使用溫水,沖洗前或沖洗過(guò)程中應脫掉衣服,置于塑料袋中。眼睛洗消方法通常是用清水或生理鹽水沖洗,也可使用2%碳酸氫鈉、0.5%氯胺沖洗液以減輕化學(xué)損傷;反復沖洗時(shí)首選純凈自來(lái)水或生理鹽水。呼吸道洗消方法是在離開(kāi)染毒區后用2%碳酸氫鈉、0.3%~0.5%氯胺水溶液或普通凈水漱口和沖洗鼻咽部。
3.4.4.3 解毒治療:芥子氣沒(méi)有特效的解毒藥,救治基本以輔助性治療為主。中毒者沾染芥子氣之后,對其所實(shí)施的肺部救治一般為輔助性治療,措施包括氣管切開(kāi)術(shù)、氧氣療法和機械通氣。皮膚損傷按灼傷進(jìn)行處置,包括靜注液體的替補療法、靜注抗菌藥物、采取措施緩解疼痛、實(shí)施清創(chuàng )術(shù)及使用藥物治療等。眼部損傷可使用眼部抗膽堿能藥物和眼部抗菌藥物軟膏進(jìn)行沖洗和治療。
光氣肟也沒(méi)有特效的解毒藥,需要采用輔助性療法以防止中毒者出現肺部并發(fā)癥。要對中毒者實(shí)施液體限制,并密切監測其胸部X線(xiàn)和動(dòng)脈血氣狀況,隨著(zhù)肺水腫的進(jìn)一步形成,需要對中毒者進(jìn)行供氧處置。
路易氏氣中毒者處于休克狀態(tài)或是出現嚴重的肺部損傷時(shí),才建議使用螯合劑,二巰基丙醇也叫作抗路易氏氣藥劑,對其進(jìn)行治療。
3.4.4.4 對癥治療:對沾染任何一種糜爛性毒劑的中毒者均應實(shí)施對癥治療,可使用鎮痛乳膏或是洗液以緩解皮膚的疼痛和發(fā)癢狀況。多數學(xué)者都建議將面積較大的水皰挑破,用生理鹽水或是清水沖洗剝脫部位,每日數次;同時(shí)服用抗菌藥物,可阻止繼發(fā)性細菌感染的出現。如果皮膚損傷嚴重,需要對中毒者實(shí)施皮膚自體移植。按醫囑給中毒者服用鎮痛藥以緩解疼痛,眼部涂抹軟膏,同時(shí)服用抗菌藥物,每日數次。在中毒的第一個(gè)24 h內,可涂抹或局部使用類(lèi)固醇,以避免使中毒者的眼瞼部位黏著(zhù)在一起。呼吸道損傷的治療包括使用冷卻噴霧和抑制咳嗽的藥物、氧氣療法、使用支氣管擴張藥物和盡早實(shí)施氣管插管術(shù)。
3.5 窒息性毒劑
3.5.1 毒物種類(lèi):
窒息性毒劑是一類(lèi)損傷呼吸道、引起中毒性肺水腫、導致機體急性缺氧、窒息的致死性毒劑,主要有光氣(phosgene,代號CG)、雙光氣、氯氣(chlorine,CL)、溴(bromine)和氯化苦等,會(huì )對肺泡膜造成損壞,并引起肺水腫。氯氣廣泛應用于工業(yè)生產(chǎn)中,它是第一次世界大戰中首次將吸入性毒氣作為武器使用的毒劑之一。和大多數毒氣一樣,靠氣味很容易對氯氣加以識別,因為氯氣有種漂白劑的味道,在商業(yè)用途上可用作凈化劑。而光氣和雙光氣氣體有新割過(guò)的鮮草或干草味[40,41]。
3.5.2 中毒機制:
引起窒息和肺部損傷的大部分窒息性毒劑以液態(tài)或是氣態(tài)存在的,在吸入性毒氣中對人體造成的危害最大。吸入窒息性毒劑會(huì )對肺泡和毛細血管床造成徹底損害,并引起嚴重的肺水腫。中毒者肺部液體大量流失,導致血容量減少和血壓過(guò)低;還可能由于嚴重的缺氧性心搏驟停而突然死亡。大劑量沾染窒息性毒劑可能導致皮膚腐蝕和眼部損傷。
3.5.3 中毒癥狀:
沾染窒息性毒劑后對機體所造成的損傷會(huì )延遲2~4 h表現出來(lái)。如果癥狀迅速出現,則表明預后不良。典型的癥狀可分為刺激期、潛伏期、發(fā)作期和恢復期4個(gè)階段。中毒開(kāi)始出現的癥狀是很輕微的,主要表現為視力模糊、流淚、氣促、咳嗽、咽喉痛、喘鳴等跡象;隨后癥狀逐漸明顯,表現為胸悶、疼痛、呼吸困難和呼吸急促,還可以伴有焦慮癥狀出現;中毒后4~6 h可能出現非心源性肺水腫,如呼吸困難、急性肺水腫、氣喘、發(fā)紺、嘔吐、淡紅色泡沫樣痰、昏迷。肺水腫潛伏期一般為2~13 h,重度中毒2~4 h,甚至1 h;中度中毒為8~12 h,有時(shí)長(cháng)至24 h。如在短時(shí)間內吸入極高濃度的雙光氣或光氣時(shí),中毒者可感到呼吸極度困難,面部和頸部靜脈怒張,很快失去知覺(jué),出現暈厥、劇烈抽搐、肌肉麻痹,甚至死亡,稱(chēng)為"閃電型"中毒。除肺部損傷外,氯氣和光氣也會(huì )對皮膚、眼部和胃腸道造成損害。
3.5.4 急救處理
3.5.4.1 在染毒區內應立即戴上防毒面具。光氣等窒息性毒劑主要通過(guò)呼吸道吸入中毒,對眼睛有刺激作用。由于光氣的滲透性差,不能通過(guò)皮膚中毒,因此對光氣的防護主要在于對呼吸道的防護。
3.5.4.2 迅速離開(kāi)染毒區,脫去面具和染有光氣的衣物。凡吸入光氣者至少需嚴密觀(guān)察3~4 d。
3.5.4.3 主要采用氧氣療法,并使用糖皮質(zhì)激素(潑尼松5~10 mg或氟美松0.75~1.50 mg,每日3~4次)和堿性合劑(4%碳酸氫鈉20 mL、氨茶堿0.25 g、氟美松5 mg、1%普魯卡因2 mL)早期霧化吸入10~15 min,以減輕炎癥和解除平滑肌痙攣。
3.5.4.4 對癥治療:所有可疑吸入光氣者應每隔4~8 h進(jìn)行1次肺部影像學(xué)檢查(胸片或CT),可較早發(fā)現肺水腫的早期影像改變。對肺部癥狀明顯者應持續監測脈搏血氧飽和度(SpO2),定時(shí)檢查動(dòng)脈血氣,以便盡早發(fā)現和處置肺水腫患者。對肺水腫實(shí)施救治時(shí),除使用糖皮質(zhì)激素進(jìn)行治療外,盡早為中毒者實(shí)施氣管插管術(shù)和人工通氣,可采用呼氣末正壓(PEEP)通氣模式。如考慮存在毛細血管滲漏綜合征,可給予羥乙基淀粉。
3.6 反暴亂化學(xué)毒劑
3.6.1 毒物種類(lèi):
反暴亂化學(xué)毒劑是恐怖分子實(shí)施化學(xué)襲擊時(shí)使用可能性最小的毒劑,但是美國疾病控制和預防中心(CDC)仍將其歸類(lèi)為化學(xué)武器,并稱(chēng)之為"反暴亂化學(xué)毒劑"。這類(lèi)毒劑主要用來(lái)制造混亂、驅散人群,以及為其他武器的使用提供可能。刺激性毒劑包括催淚劑、噴嚏劑、西埃斯、胡椒粉噴劑和催淚瓦斯。催淚劑(以眼刺激為主)主要代表有苯氯乙酮(美軍代號CN)和希阿爾〔二苯并(b,f)-1,4-氧雜吖庚因,美軍代號CR〕;噴嚏劑(以上呼吸道強烈刺激作用為主)主要代表有亞當氏劑(氯化二苯胺胂,美軍代號DM,前蘇軍代號P-15);西埃斯(鄰氯苯亞甲基丙二腈,美軍代號CS)對眼和上呼吸道均有強烈刺激,對皮膚也有明顯的刺激作用;胡椒粉噴劑和催淚瓦斯也是最常見(jiàn)的反暴亂化學(xué)毒劑,以氣溶膠或粉劑形態(tài)分散在空氣中[42]。
3.6.2 中毒機制
3.6.2.1 西埃斯:
西埃斯屬于一種復合型刺激劑,對眼、呼吸道、皮膚有廣泛的刺激作用。它能選擇性地作用于眼結膜和角膜,刺激眼內感應器,立即出現疼痛反應;還可通過(guò)刺激感覺(jué)神經(jīng)末稍,引起呼吸、運動(dòng)、迷走等多種中樞神經(jīng)反射,產(chǎn)生劇烈的噴嚏和咳嗽。西埃斯還可對含-SH的酶如乳酸脫氫酶和丙酮酸脫羧酶具有抑制作用,影響糖代謝和三磷酸腺苷的合成。
3.6.2.2 希阿爾:
希阿爾的毒性機制和西埃斯基本相同,還能作用于特殊的感覺(jué)神經(jīng)纖維組織,刺激該纖維及產(chǎn)生疼痛感,這也是希阿爾刺激癥狀中最明顯的癥狀。
3.6.2.3 苯氯乙酮:
苯氯乙酮屬于催淚性刺激劑,它能選擇性地作用于眼結膜和角膜,刺激眼內感受器,立即出現疼痛反應。此外,它還能抑制角膜神經(jīng)末梢內的酶系統,其中包括含活潑巰基的己糖激酶和丙酮酸脫氫酶。
3.6.2.4 亞當氏劑:
亞當氏劑屬于噴嚏性毒劑,它通過(guò)刺激感覺(jué)神經(jīng)末梢,引起呼吸、運動(dòng)、迷走等多種中樞神經(jīng)反射,產(chǎn)生劇烈的噴嚏和咳嗽。
3.6.3 中毒癥狀:
反暴亂化學(xué)毒劑中毒后的癥狀有很多方面是相同的,會(huì )引起暫時(shí)性眼部疼痛、流鼻涕、咳嗽、呼吸急促和皮膚灼痛等癥狀。如西埃斯主要引起眼睛、呼吸道和皮膚的強烈刺激而中毒。中毒后,首先閉眼、灼燒感、流淚、流涎,相繼出現鼻喉發(fā)癢、咳嗽、惡心、嘔吐,嚴重時(shí)還可出現水皰;對于潤濕皮膚,其刺激性和灼燒感更為嚴重;對眼睛的作用有燒灼感、結膜炎、眼瞼發(fā)紅、眼肌痙攣、流淚、羞明等;對呼吸道作用有喉部先燒灼感后疼痛,并擴大到氣管和肺,后期出現窒息感、流鼻涕,少數人伴有惡心、嘔吐和頭痛等現象。在一般情況下,無(wú)論是呼吸道、眼睛還是皮膚中毒,都不會(huì )達到致死的程度,中毒者中毒后癥狀會(huì )迅速出現(20~30 s),轉移至空氣清新的環(huán)境后5~10 min,癥狀又會(huì )迅速得以改善。
3.6.4 急救處理
3.6.4.1 迅速佩戴防毒面具,或讓中毒者迅速離開(kāi)染毒區。中毒較輕者一般癥狀即可自行消失。
3.6.4.2 以大量2%碳酸氫鈉溶液、3%硼酸溶液、生理鹽水或清水沖洗眼睛、搽拭鼻咽部、漱口。囑患者切勿用手去揉眼,因為揉眼后會(huì )更加重對眼睛的刺激或使更多的毒劑進(jìn)入眼內。
3.6.4.3 中毒較重者可給予抗煙合劑吸入,每次1 mL,間隔5 min 1次,直至癥狀減輕(抗煙合劑組成:氯仿、乙醇各40滴,乙醚20滴,氨水10滴,混合后備用或臨時(shí)配制)。
3.6.4.4 對癥治療:出現肺水腫時(shí)按光氣中毒所致肺水腫治療原則進(jìn)行。皮膚大劑量中毒時(shí)可能出現皮炎和水皰,可根據嚴重程度的不同以清水進(jìn)行沖洗,涂抹爐甘石洗液或是局部使用類(lèi)固醇劑;水皰無(wú)需挑破,以Ⅱ度燒傷癥狀實(shí)施救治。亞當氏氣含砷,急救時(shí)還需考慮防止砷中毒;吸收后有砷中毒癥狀者可用巰基絡(luò )合劑。
如果救治及時(shí),反暴亂化學(xué)毒劑一般不會(huì )對人體帶來(lái)永久性損傷。
3.7 其他有毒化學(xué)品
3.7.1 砒氣(砷化三氫,arsine):
在全身中毒性毒劑中,砒氣未被列入軍用戰劑。接觸砒氣的常見(jiàn)機會(huì )有:含砷礦石、礦渣遇酸或水;生產(chǎn)合成染料、電解法生產(chǎn)硅鐵、氰化法提取金銀等生產(chǎn)工藝[43]。這種毒劑呈無(wú)色氣體狀,遇光、熱和與金屬接觸時(shí)會(huì )迅速分解。砒氣在氣態(tài)下相對密度大于空氣,易于在地勢低洼或是通風(fēng)不好的區域蓄積。砒氣有種強烈的大蒜味,一旦吸入體內,會(huì )對人體產(chǎn)生很強的毒性。它不會(huì )對機體酶的活動(dòng)造成干擾,但是會(huì )進(jìn)入紅細胞,造成溶血現象。砒氣中毒的最初癥狀包括頭痛、不適、口渴、腹痛、呼吸困難和顫栗。大劑量中毒癥狀出現在30 min~24 h之內,數小時(shí)內中毒者會(huì )出現血紅蛋白尿,2 d內出現黃疸癥狀。急診救治主要是防治急性溶血后引起的各種病變,尤其是腎功能衰竭。巰基絡(luò )合劑在急性期不宜使用;絡(luò )合劑起不到防治溶血的作用。中毒患者應安靜休息,鼓勵飲水,可口服堿性藥物,密切觀(guān)察其病情變化,至少留觀(guān)48 h。
3.7.2 硫化氫:
與全身中毒性毒劑有相似的毒理機制,但未被列入軍用戰劑。接觸硫化氫的常見(jiàn)機會(huì )有:清理蓄糞池、污水溝、下水道等;造紙、工業(yè)廢物處理、釀造、甜菜制糖等;漁艙;石油和天然氣開(kāi)采;其他,如液體肥料貯存和生產(chǎn)、人造纖維生產(chǎn)、制氈行業(yè)、橡膠硫化、硫染工藝等[44]。硫化氫有著(zhù)刺鼻的臭雞蛋味,呈無(wú)色氣體狀,遇光、熱和與金屬接觸時(shí)會(huì )迅速分解。氣態(tài)下,其相對密度大于空氣,易于蓄積在地勢低洼或是通風(fēng)不好的區域。硫化氫氣體一旦吸入體內,會(huì )對人體產(chǎn)生很強的毒性,其作用機制類(lèi)似于一氧化碳中毒。實(shí)施救治時(shí),需要將傷員轉移到空氣新鮮的地方,盡早供氧。高壓氧治療對快速昏迷傷員的復蘇和防治腦水種有重要作用,凡昏迷患者均應盡快給予高壓氧治療。一旦中毒者出現氧合障礙和(或)血流動(dòng)力學(xué)紊亂,其存活的可能性極小。
3.7.3 全氟異丁烯:
全氟異丁烯為有機氟聚合物熱裂產(chǎn)物,可在制備四氟乙烯和六氟丙烯等化學(xué)品以及火災及焚燒過(guò)程中產(chǎn)生。吸入全氟異丁烯主要引起急性肺水腫,輕度中毒時(shí)可表現為胸部緊束感、胸痛、心悸及活動(dòng)后輕度發(fā)紺,兩肺有較多的干啰音或少量濕啰音,呼吸音降低;重度中毒時(shí)前述臨床癥狀加重,出現發(fā)紺、呼吸急促、咯粉紅色泡沫樣痰、兩肺呼吸音明顯降低或消失,以及廣泛的濕啰音,有些病例還可累及心臟或腎臟。因該氣體無(wú)色無(wú)味,無(wú)明顯刺激性,中毒后早期發(fā)現很困難;其癥狀出現的時(shí)間也較長(cháng),潛伏期最長(cháng)可達一晝夜;中毒癥狀比較隱匿,初期表現常類(lèi)似于一般感冒,而一旦出現呼吸困難等嚴重癥狀,則搶救困難。因此,只要有可能吸入此類(lèi)有毒氣體,應立即停止工作,密切觀(guān)察,1 d后不出現任何癥狀才能除外中毒[45]。同時(shí),因為這種毒氣能穿透防毒面具的活性炭濾毒罐,故對接觸有毒氣體人員的防護只能佩戴隔絕式面具(有氧氣發(fā)生或氧氣再生裝置)?,F場(chǎng)洗消主要靠通風(fēng),至今尚無(wú)有效的洗消液。目前尚無(wú)對全氟異丁烯中毒特效的急救藥及治療方法,主要是按肺水腫中毒(與光氣中毒一樣)處理。脫離現場(chǎng)后應臨床觀(guān)察1~3 d,此時(shí)需絕對臥床休息、給氧及支持療法,短程應用糖皮質(zhì)激素以預防肺水腫的發(fā)生。
總之,在所有嚴重的化學(xué)中毒事件中,醫療救治成功與否取決于能否將傷亡人員及時(shí)解救出來(lái),能否即時(shí)為中毒者提供基本的生命支持和洗消條件,以及隨后的處理是否得當[46,47,48,49]。這要求醫護人員應當訓練有素,隨時(shí)作好準備,尤其是應該掌握常見(jiàn)化學(xué)毒劑和有毒化學(xué)品急救處理的特殊性,以提高我國突發(fā)化學(xué)毒物中毒事件的醫療救治水平。